Ведение младенцев с респираторным дистрессом является основной функцией интенсивной терапии новорожденных. Умелое применение все увеличивающегося арсенала механических устройств и фармакологических средств в лечении респираторных заболеваний зависит от уверенного знания физиологии и патологии дыхания. По-прежнему трудно бывает подобрать оптимальное лечение; оценка соотношения риск/польза от различных тактик ведения сильно варьирует. В данном разделе приводится обзор методик, применяемых в настоящее время для респираторной поддержки новорожденных.
I. Оценка и мониторинг дыхательного статуса
А. Физическое обследование. Для выявления расстройства дыхания могут быть полезными следующие признаки. Отсутствие этих признаков может быть вторичным из-за угнетения нервной системы, а не из-за отсутствия легочных заболеваний.
- Раздувание крыльев носа (РКН). Будучи одним из самых ранних признаков расстройства дыхания, РКН может наблюдаться также у интубированных и находящихся на вентиляции пациентов.
- Стонущее дыхание. Наблюдаемое обычно при респираторном дистресс-синдроме (РДС) и транзиторном тахипноэ, хрипение является физиологическим ответом на спадение альвеол в конце выдоха. «Хрюканье» помогает поддерживать функциональную остаточную емкость легких и оксиге- нацию.
- Втяжения. Втяжения межреберий, подреберий и грудины имеются в условиях сниженной податливости легких или повышенного сопротивления в дыхательных путях и могут сохраняться в течение периода искусственной вентиляции, если поддержка неадекватна.
- Тахипноэ. Частота дыхания более 60 вд./мин свидетельствует о неспособности генерировать дыхательный объем и может сохраняться в период искусственной вентиляции.
- Цианоз. Центральный цианоз свидетельствует о гипоксемии. При наличии анемии цианоз трудно оценить. Акроцианоз часто возникает вскоре после рождения и не является отражением гипоксемии.
- Ненормальные звуки при дыхании. Следует оценить инспираторный стридор, шумность дыхания на выдохе и хрипы. К сожалению, односторонний пневмоторакс не всегда можно определить при аускультации.
- Исследование газов артериальной крови — наиболее стандартизированный способ оценки дыхательного статуса, особенно уровня оксигенации младенцам с маленьким весом при рождении. Это инвазивный способ: необходимо пунк- тирование артерии или установка артериального катетера. Рутинно кровь берут из пупочной артерии или периферийно — из лучевой или задней большеберцовой артерий.
- Нормальные значения показателей газоп артериальной крови могут отличаться от искомых у разных пациентов или от приемлемых значений. В табл. 7-1 приведены примеры нормальных значений для младенцев.
Таблица 7-1! Нормальный диапазон значений показателей артериальной крови для доношенных и недоношенных младенцев с нормальной температурой тела и нормальным содержанием гемоглобина®
|
Срок гестации |
Ра2 мм рт. ст. |
РаСОг мм рт. ст. |
pH |
НСОз (мэкв/л) |
ИО/ДО |
|
Доношенные |
80-95 |
35-45 |
7,32-7,38 |
24-26 |
±3,0 |
|
Недоношенные (30-36 нед.) |
60-80 |
35-45 |
7,30-7,35 |
22-25 |
±3,0 |
|
Недоношенные (< 30 нед.) |
45-60 |
38-50 |
7,27-7,32 |
19-22 |
±4,0 |
НСОз — бикарбонат: ИО — избыток оснований; ДО — дефицит оснований. а Значения Ра2, РаСОг и pH измерены непосредственно с помощью электродов. Значения НСОз и ИО/ДО вычислены по номограммам значений, измеренных при нормальном (14,8-15,5 мг/дл) содержании гемоглобина, нормальной температуре тела (37 °С) и при насыщении гемоглобина £ 88% .
- Вычисленные индексы газов артериальной крови для выявления прогрессирования дыхательного расстройства выглядят так:
а. Альвеолярно-артериальный градиент кислорода (АаГ2); значения > 600 мм рт. ст. для газов крови за период свыше 6 ч связаны с высокой смертностью у большинства младенцев, если лечение и вентиляция не станут эффективными. Формула АаГ2:
А - аГ21 ((Fi02)(Pb - 47) - PaC02/R) - Pa02,
где РЬ — барометрическое давление (760 мм рт. ст. над уровнем моря), 47 — давление водяного пара, РаС2 считается равным альвеолярному PC02, R — дыхательный коэффициент (у новорожденных обычно принимается за 1).
б. Артериально-альвеолярное соотношение кислорода (соотношение а/А) также является показателем эффективности дыхания, чаще всего используется при оценке реакции на терапию сурфактантами и как показатель ингалируемого оксида азота при лечении им легочной гипертензии. Формула соотношения а/А:
а/А 1 Pa02/[(Fi02)(Pb - 47) IPaC02/R].
- Газы венозной крови. Значения определяются так же, как для газов артериальной крови, но интерпретируются иначе. Значения pH немного ниже, a PvC02 немного выше; значения Pv02 незначимы для оценки оксигенации.
- Газы капиллярной крови. Капиллярная кровь становится артериальной при простом нагревании пятки младенца перед забором крови. Значение pH обычно немного ниже, а РС2 немного выше, чем для артериальной крови, но разница может быть значительной в зависимости от методики забора крови. Данные Р2 незначимы.