- Пульсовая оксиметрия. Пульсовой оксиметр измеряет относительное поглощение света насыщенным и ненасыщенным гемоглобином, который поглощает свет на различных частотах. Соотношение изменяется в ответ на быстрый приток артериальной крови на высоте пульса. Выявляя пик соотношения, оксиметр может определить частоту пульса и процент артериального кислородного насыщения. Sa02 — артериальное кислородное насыщение, измеренное непосредственно, Sp02 — артериальное кислородное насыщение по результатам пульсовой оксиметрии. В табл. 7-2 Sa02 представлено как функция Ра2 и pH; полезно для интерпретации показаний пульсовой оксиметрии.
а. Ограничения: слабая корреляция между Sa02 и Ра2 при самых высоких и самых низких значениях Ра2. Sa02 = 88-93% соответствует Ра2 =50-80 мм рт. ст. Для младенцев с высоким или низким насыщением необходимо выполнить корреляцию.
б. Преимущества: минимальное повреждение кожи и отсутствие необходимости ручной калибровки. Sa02 в методе пульсовой оксиметрии меньше зависит от температуры кожи и перфузии, чем в чрескожном методе.
в. Недостатки: зависимость показателей от движений ребенка; избыточное внешнее освещение влияет на показания; отсутствует коррекция Sa02 для аномального гемоглобина (например, метгемоглобина).
|
Р2 |
7,3 |
7,35 |
7,4 |
7,45 |
7,5 |
|
120 |
98 |
98 |
98 |
98 |
99 |
|
100 |
97 |
97 |
97 |
98 |
98 |
|
90 |
96 |
96 |
97 |
97 |
97 |
|
80 |
95 |
95 |
96 |
96 |
97 |
|
70 |
92 |
93 |
94 |
95 |
95 |
|
65 |
91 |
92 |
93 |
94 |
94 |
|
60 |
88 |
90 |
91 |
92 |
93 |
|
55 |
85 |
87 |
89 |
90 |
91 |
|
50 |
81 |
83 |
85 |
87 |
88 |
|
45 |
76 |
78 |
80 |
83 |
85 |
|
40 |
69 |
71 |
74 |
77 |
79 |
|
35 |
61 |
63 |
66 |
69 |
72 |
|
30 |
51 |
54 |
57 |
60 |
62 |
|
20 |
29 |
32 |
34 |
36 |
39 |
|
10 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
При условии: температура — 37 °С, нормальные уровни 2,3-дифосфоглицерата, РаСОг — 40 мм рт. ст., уровень гемоглобина, как у взрослых. Данная таблица включает справочный материал и не должна использоваться для получения точных значений РОг или pH.
- Чрескожный мониторинг кислорода (чкР2) — измерение парциального давления кислорода на поверхности кожи с помощью электрохимического датчика, известного как полярографический электрод Кларка. Этот электрод нагревает кожу до 43—44 °С, контакт поддерживается за счет подачи раствора электролита и кислородопроницаемой мембраны.
Ограничения: необходимость ежедневной перекалиб- ровки, перемещения на другой участок кожи каждые 4-6 ч, раздражение или повреждение кожи недоношенного младенца фиксирующими кольцами или вследствие термического ожога. Слабая перфузия кожи, вызванная шоком, ацидозом, гипоксией, отеком или анемией, может мешать точности измерений.
б. Другие недостатки связаны с высокой стоимостью времени, затраченного специалистом, и материалов для перемещения электрода и перекалибровки. Применение чк РОг ограничено или невозможно у младенцев с экстремально маленьким весом при рождении ввиду вероятного повреждения кожи.
в. Преимущества: метод чкР2 неинвазивен, он работает при чрезмерно высоком Ра2 (> 100 мм рт. ст.).
- Чрескожный мониторинг двуокиси углерода (чкРС2) обычно проводится одновременно с помощью одинарного электрода, подсоединенного к чкР2. Такой электрод (Stowe-Severing- haus) функционирует за счет уравновешивания тканевого С2 вдоль поверхности кожи и возникновения электрического заряда пропорционально изменению pH контактного раствора электролита.
а. Ограничения: те же, что и для чкР2. Время калибровки и реагирования больше, чем для чкР2.
б. Преимущества: метод неинвазивен и относительно точен. Измерение не требует оксиметрии позволяет резко снизить количество проб крови для анализа газов.
в. Недостатки: часто возникает необходимость технической поддержки; повреждения кожи у младенцев с ЭНМТ при рождении.
- Мониторинг С2 в конце выдоха (EtC02 или PetC02). Анализ выдыхаемого воздуха на предмет С2 методом инфракрасной спектроскопии дает тесную корреляцию с РаС2. Эта методика становится все более доступной для новорожденных. Она позволяет быстро получить информацию об изменении С2 в отличие от метода чкРС2.
а. Ограничения: необходим адаптор к эндотрахеальной трубке, что значительно увеличивает «мертвое пространство» дыхательного цикла пациента. Точность снижается, если частота дыхания > 60 вд./мин или влажность вдыхаемого воздуха повышена. Имеющиеся устройства ограничены в применении для недоношенных младенцев.
б. Преимущества: методика неинвазивна; результаты хорошо коррелируют с артериальным РаС2.
в. Недостатки связаны с различными патологическими состояниями. Значения PetC02 ненадежны при нарушении вентиляционно-перфузионного соотношения, таких как внутрилегочные шунты, неравномерная вентиляция или увеличенное «мертвое пространство». В целом величина соотношения а/А < 0,3 негативно влияет на мониторинг PetC02.
Г. Мониторинг искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Несмотря на наличие множества различного рода вентиляторов для младенцев, лишь некоторые из устройств и средств пригодны для мониторинга процесса искусственного дыхания.
- Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси. Фракция вдыхаемого кислорода (Fi02) — это процент кислорода, доступного для дыхания. Выражается либо в процентах (21-100%), либо в виде десятичной дроби (0,21-1,00). Стандартом мониторинга кислородной терапии для младенцев являются кислородные анализаторы на батарейках. Они состоят из электрохимических ячеек, откалиброванных концентрациями кислорода до 100%. Во время механической вентиляции предпочтителен входной анализатор для непрерывного считывания концентрации поступающего кислорода. Дальнейшее ведение кислородной терапии включает некоторые действия.
а. Калибровка анализатора каждые 8—12 ч.
б. Смешивание воздуха и кислорода для обеспечения наименьшего количества кислорода, необходимого для поддержания желаемого насыщения крови кислородом.
в. Увлажнение вдыхаемого кислорода и воздушных смесей.
г. Согревание вдыхаемых газов до 34-35 °С с помощью увлажнителя, что позволяет достичь > 96% насыщения водяным паром.
Среднее давление в дыхательных путях (Paw) — средняя величина давления, поддерживамого в дыхательных путях (МАР) на протяжении всего дыхательного цикла (рис. 7-1).
а. Paw хорошо коррелирует со средним легочным объемом для заданного типа механической вентиляции.
б. Paw > 10—15 см водн. ст. во время традиционной вентиляции связано с повышенным риском возникновения синдрома утечки воздуха (пневмоторакс или легочная интерстициальная эмфизема).
Графическое представление типов волн давления в дыхательных путях на ИВЛ и другой терминологии.
Paw высокочастотной вентиляции не полностью сопоставимо с Paw традиционной механической вентиляции.
г. Кислородный индекс (OI) — часто используемое вычисление, включающее FiC>2, Paw и РаОг. Значение 01, равное 30-40, свидетельствует о тяжелом течении РДС. Если в течение 6 ч значение 01 стойко увеличивается от 30 до 40, налицо выраженная дыхательная недостаточность. Смертность может превышать 80%.
- Легочные функции. Новые проточные сенсоры позволяют проводить частый или непрерывный мониторинг потока, давления и объема воздуха при искусственном и спонтанном дыхании. С проточными сенсорами или пневмотахографами можно проводить дополнительное исследование легочных функций. Методики «закупоренного дыхания» предусматривают пассивный механизм податливости и сопротивляемости, а также определения констант времени.
а. Среднее давление в дыхательных путях Paw считывается в верхних воздушных путях с дифференциального преобразователя давления. Чрезлегочное давление — показатель разницы между давлением в воздушных путях и давлением в пищеводе, зафиксированном в прилегающем катетере или баллончике.
б. Дыхательный объем (Yt), будучи функцией максимального давления на вдохе (PIP, от англ. Peak Inspiratory Pressure) во время искусственной вентиляции, получается из скорости потока (мл/с) и измеряется в мл/вдох. Vt выражается как дыхательный объем, соотнесенный с весом тела, в мл/кг. В настоящее время доступно несколько устройств для непрерывного мониторинга. Значение Vt варьирует от 5 до 7 мл/кг для большинства новорожденных .
в. Минутный объем (MV), или минутная вентиляция.
MV= частота дыхания х Vt (дыхательный объем).
Например: 40 вд./мин х 6,5 мл/кг = 260 мл/кг/мин.
г. Норма MV для новорожденных — 240-360 мл. Мониторинг Vt и MV одновременно с Paw предусматривает постепенное отлаживание PIP, положительного давления в конце выдоха (PEEP, от англ. Positive Endexpiratory Pressure) и времени вдоха (Ti). Оптимальное Vt следует определять на основании адекватного MV при наименьшем PIP и корректируемом на основании получения приемлемых газов крови.
д. Петли давление—объем (Р—У) и поток—объем (F—V) являются визуальным отображением динамики дыхания.
Петли задают границы вдоха и выдоха в дыхательном цикле. Петли F-V дают информацию о сопротивляемости воздушных путей, особенно об ограниченности выдоха. Петли Р-V иллюстрируют динамику податливости легких.
е. Значение податливости легких (Cl) < 1,0 см водн. ст./мл свидетельствует об интерстициальном или альвеолярном заболевании легких, таком как РДСН. Значения 1,0-2,0 отражают выздоровление, как после сурфактантной терапии.
ж. Значения сопротивления (Rl) > 100 см водн. ст./л/с свидетельствуют о заболевании с ограничением воздушного потока, таком как бронхолегочная дисплазия, или о необходимости санации дыхательных путей.
з. Константа времени (Кт) — произведение Cl * Rl (с). Нормальные значения — 0,12-0,15 с.
Отражает время достижения равновесия между альвеолярным и давлением в верхних воздушных путях. В конце времени равном ЗК 95% дыхательного объема поступило в альвеолы (во время вдоха) и вышло (во время выдоха) из альвеол. Во избежание застоя газов время выдоха должно превышать Кт (0,36—0,45 с) больше, чем в 3 раза. Д. Рентгенограммы грудной клетки (см. гл. 10) крайне важны для диагностики легочных заболеваний, ведения дыхания и в случае резкого изменения дыхательного статуса.