ИВЛ. Решение о начале искусственной вентиляции является комплексным. Учитываются: тяжесть респираторного дистресса, степень отклонения газов крови, история конкретного легочного заболевания, степень сердечно-сосудистой и других физиологических недостаточностей. Ввиду возможных серьезных осложнений, решение об интубации и вентиляции не должно приниматься с легкостью.
- Неотложную дыхательную поддержку можно проводить с помощью переносных сборных систем «чемоданчик—маска» или «чемоданчик-эндотрахеальная трубка». Для мониторинга максимального давления в воздушных путях во время такой вентиляции всегда нужны переносные манометры. Чемоданчики могут быть самотечные или потокозависимые, типа используемых для анестезии. Все переносные сборные системы должны иметь клапаны во избежание излишней нагрузки на дыхательные пути младенца.
- Традиционные младенческие вентиляторы. При обычной искусственной вентиляции физиологические дыхательные объемы с физиологической скоростью поступают через эндотрахеальную трубку. Современные микропроцессорные вентиляторы обеспечивают множество режимов вентиляции. Четкая работа в этих режимах критическим образом зависит от функции сенсоров потока и/или давления. Очень высокая скорость дыхания и маленькие дыхательные объемы, отмеченные у некоторых новорожденных, могут препятствовать использованию контролируемых режимов вентиляции. В табл. 7-4 отражена ожидаемая реакция газов крови на изменения базовых настроек вентилятора.
При тяжелом отеке легких и легочном кровотечении увеличение PEEP может снизить PaCOg.
Неприменимо, пока соотношение вдох/выдох не станет избыточным.
а. PEEP одинаково для всех типов непрерывной принудительной вентиляции. Обычно оно генерируется с непрерывным потоком через контур вентилятора, что позволяет проводить неттриггерную спонтанную вентиляцию.
В большинстве случаев PEEP устанавливается на уровне 3-5 см водн. ст. Использование более высокого PEEP уместно в условиях альвеолярного коллапса, но связано с риском избыточного растяжения легких во время вдоха.
б. Режимы вентиляторов. Различные режимы механической вентиляции определяются параметрами, задаваемыми клиницистом для искусственного дыхания и условий его проведения. Не все режимы доступны с любым вентилятором, и у разных производителей могут быть незначительные отличия. Характерные особенности искусственного дыхания таковы:
- Время вдоха (Ti)
- Время цикла. Каждое искусственное дыхание имеет заданную продолжительность.
- Поток цикла. Каждое искусственное дыхание продолжается до тех пор, пока поток не станет слабее порогового значения.
- Дыхательный объем (Vt) о Лимитированный объем. Каждое искусственное дыхание имеет одинаковый объем; используемое давление может варьировать.
Лимитированное давление. При каждом искусственном дыхании достигается заданное давление, Vt может варьировать. При таком типе используется длительный поток через систему вентиляции, позволяющий спонтанно дышать без вентиляции, о Контроль давления. Клиницист выбирает желаемое пиковое давление; однако скорость потока в системе вариабельна. Для каждого дыхания необходима вентиляция.
Гарантия объема. Вентилятор автоматически поддерживает заданное давление для обеспечения целевого Vt.
Частота искусственного дыхания о IMV (прерывистая принудительная вентиляция). Дыхание подается с заданными интервалами без учета усилий пациента, о SIMV (синхронизированная IMV). Заданная скорость определяет промежутки времени, в течение которых вентилятор будет работать в зависимости от усилий пациента и будет задавать принудительное дыхание в случае отсутствия попыток собственного дыхания у пациента. Минимальная и максимальная скорости вентилятора равны, о Вспомогательная/контролируемая вентиляция легких (А/С). Каждая попытка вдоха пациента отражается на вентиляции. Если усилие не определяется, подается минимальная частота. Максимальная частота может быть намного больше минимальной. Чрезмерная чувствительность триггера может привести к автоциклам и значительно большей частоте, чем это необходимо, о Респираторная поддержка. Каждое усилие пациента приводит к дыханию. Отсутствует принудительная дублирующая частота.
Предварительные установки параметров часто комбинируются.
- IMV обычно относится к незапускаемой, с лимитированным давлением и временным циклом вентиляции. Применение: если надежный запуск пациентом невозможен, о SIMV. Лимитировано либо давление, либо объем. Применение: предотвращает гипервентиляцию от авто-циклов.
- Контроль давления. Лимитировано давление (обычно со снижением скорости потока во время вдоха), с циклом времени, А/С. Применение: обеспечивает хорошо переносимую поддержку у пациентов, чье дыхательное усилие легко улавливается, о Контроль объема. Лимитирован объем, с циклом времени, А/С. Применение: как в предыдущем пункте, но может давать более устойчивый Vt. о Поддержка давления. Лимитировано давление, с циклом потока, поддержкой. Применение: дополнительно к SIMV, особенно в период отмены.
- Запуск пациентом. Работа продвинутых, регулируемых пациентом типов вентиляции и современных микропроцессорных вентиляторов зависит от надежного выявления дыхательных усилий пациента. У самых маленьких недоношенных младенцев трудно отличить изменения потока/давления вследствие дыхательного усилия от таковых, обусловленных ошибкой измерения или утечкой.
- Определение потока с помощью пневмочастотных или масс-поточных сенсоров. Замеры варьируют незначительно в зависимости от газового состава, температуры, влажности. Большие ошибки могут возникать при использовании анестезиологических газов или гелиокса (окиси гелия). Также предметом ошибок является контаминация жидкости или воздушные ловушки. Размещение между эндотрахеальной трубкой пациента и контуром дает наибольшую чувствительность.
- Давление. Триггеры давления можно спутать с помехами в схеме.
- Нейровентиляция. Поместив биполярный пищеводный электрод на уровне диафрагмы, можно обнаружить импульсы диафрагмального нерва и использовать их как триггер при искусственном дыхании. Эта многообещающая новая технология еще не изучена должным образом у новорожденных.