А. Бронходилататорм (ингаляторный путь введения). Большинство этих лекарств — симпатомиметики, стимулирующие (а-адренэргические рецепторы). Они обладают как инотропным, так и хронотропным действием и вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов и сосудов. Наиболее часто используемым аэрозольным бронходилататором является, пожалуй, албутерол. Другие бронходилататоры представлены в табл. 7-5. Два антихолинэргических средства (атропин и ипратропиум) также используются в качестве дыхательных брон- ходилататоров для ингибирования ацетилхолина в легочных рецепторах и расслабления гладкой мускулатуры бронхов. Все они используются для минимизации сопротивления воздушных путей и дают возможность работать на пониженном Paw при искусственной вентиляции.
Таблица 7-5. Аэрозольная терапия у новорожденных: дозировка, воздействие на рецепторы и типичные побочные эффекты
|
Препарат |
Рецепторы |
Побочные эффекты |
|
Изопротеренол (изупрел): 0,1-0,25 мл (0,5-1,25 мг) 0,5% раствора. Развести НФ до 3 мл. Доза: каждые 3-4 ч |
рг: хронотропно, изотропно |р расслабляет дыхательные пути и сосуды, гладкую мускулатуру (ГМ) |
Тахикардия, аритмии, гипертензия,гипергликемия, привыкание, тремор. Чрезмерное расслабление ГМ вызывает дыхательный коллапс |
|
Альбутерол (сальбутамол, вентолин): 0,04 мл/кг/доза 0,5% раствора. Развести НФ до 3 мл. Каждые 4-6 ч |
Щ долговременно (3-8 ч) меньше побочных эффектов, чем у изопроте- ренола и метапротере- нола |
Тахикардия (усиливается метилксантинами), гипертензия,гипергликемия, тремор |
|
Метапротеренол: 0,1-0,25 мл (5-12,5 мг) 5% раствора. Развести НФ до 3 мл. Каждые 6 ч |
Рг: менее специфично для дыхательных путей, чем альбутерол |
Как у изопротеренола Сердечные аритмии усиливаются гипоксией |
|
Кромолин (интал): 20 мг. Развести НФ до 3 мл. Доза: каждые 6-8 ч |
Противовоспалительно за счет стабилизации тучных клеток |
Анафилаксия. Острожно при болезнях печени/почек. Бронхоспазм. Раздражение верхних дыхательных путей |
|
Тербуталин (бретин): 0,01-0,02 мг/кг. Развести НФ до 3 мл. Каждые 2-8 ч. Минимальная доза: 0,1 мг |
Рг: периферийное расширение |
Гипертензия,гипергликемия, тахикардия |
|
Атропин: 0,03-0,05 мг/кг. Развести НФ до 2,5 мл. Доза: каждые 6-8 ч |
Ваголитическое |
Тахикардия, аритмия, гипотензия, заворот кишок, сухость дыхательных путей. При густом секрете комбинировать с альбутеролом |
|
Ипратропиум (атровент): новорожденные 25 мкг/кг, младенцы 125-250 мкг/кг. Развести НФ до 3 мл. Доза: каждые 8 ч |
Антагонист ацетилхолина в парасимпатических зонах |
Нервозность, головокружение, тошнота, нечеткость зрения, кашель, пульсация, сыпь, затрудненное мочеиспускание |
|
Эпинефрин рацемический (вапонефрин): 0,1-0,3 мл. Развести НФ до 3 мл. Доза: каждые 30 мин, максимально 4 дозы. 2 мг = 1 мг L-эпинефрина L-эпинефрин 1:1000: 0,05-0,15 мл. Развести НФ до 3 мл. Доза: каждые 30 мин, максимально 4 дозы |
а-Рецептор |
Тахикардия, тремор, гипертензия |
|
Левалбутерол(ксопенекс) 0,31-1,25 мг доза: каждые 4-6 ч — при бронхоспазме (Источник: NHLBI астма, руководство 2007 г.) |
Ш Р(-)оптический изомер рацемического альбутерола: незначительное действие на сердечную частоту |
Нервозность, тремор, тахикардия,гипертензия, гипокалемия. Может возникнуть парадоксальный бронхоспазм, особенно при первом применении |
Б. Бронходилататоры (системные). Аминофиллин (парэнтерально) и теофиллин (энтерально) — метилксантины со значительным бронхорасширяющим действием. В неонатологии применяется для бронходилатации и стимуляции дыхательного усилия.
В. Противовоспалительные средства
- Для лечения или предотвращения хронических легочных заболеваний использовалась стероидная терапия. Хотя такой вид лечения дает значительное кратковременное улучшение легочной функции, его долговременная польза не подтверждена. Существенные побочные эффекты стероидной терапии заставили Американскую академию педиатрии и Канадское педиатрическое общество совместно предостеречь от ее рутинного использования.
- Кромолин мешает тучным клеткам высвобождать гистамин и лейкотриен-подобные вещества. Его действие медленное, но прогрессирующее в течение 2-4 недель. Показания к его использованию у новорожденных не установлены. Это средство может назначаться младенцам с прогрессирующей реактивной болезнью дыхательных путей, длительной искусственной вентиляцией и минимальным ответом на попытки отмены вентиляции.
Г. Дыхательные газовые смеси
- Гелиокс (78-80% гелия, 20-22 % кислорода) делает вдыхаемый газ менее плотным, чем азотно-кислородные смеси или только кислород. Использование гелиокса снижает повышенную сопротивляемость, улучшает распределение и создает меньшую турбулентность в узких воздушных путях. Ограниченное использование у новорожденных показало, что гелиокс связан с меньшей потребностью в кислороде и меньшей продолжительностью искусственной вентиляции.
- Дыхательный оксид азота (iNO) — мощный газообразный вазодилататор, вырабатываемый клетками эндотелия. N0 быстро связывается гемоглобином, ограничивая область его действия местом образования или введения. Поступая с дыхательным газом, iNO действует только в сосудистом русле хорошо вентилируемых участков легких, тем самым сокращая внутрилегочный шунт и сосудистое сопротивление легких. Более того, системного эффекта нет.
а. Действие. iNO быстро диффундирует по альвеолярным клеткам в гладкую мускулатуру сосудов, где вызывает увеличение циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и как результат — расслабление гладкой мускулатуры.
б. Дозировка. iNO вводится в маленькой концентрации 80 частей на миллион (ppm). Доза титруется до эффективной (наиболее распространена улучшенная окси- генация). Редко работают концентрации > 20—40 ppm.
в. Введение. iNO вводится в дыхательную газовую смесь, желательно ближе к коннектору пациента во избежание излишнего времени задержки при высоких концентрациях кислорода, что может приводить к избыточной концентрации NO2. Концентрацию подаваемого NO и концентрацию NO2 измеряют с помощью встроенных сенсоров. Также была разработана методика использования высокочастотных вентиляторов. Требуется измерение метгемоглобина методом ко-оксиметрии. Если мет- гемоглобина > 4% или концентрация NO2 > 1-2 ppm, дозу NO следует снизить.
г. Показания к применению. iNO показан при гипоксической дыхательной недостаточности у доношенных и почти доношенных новорожденных. ААП были разработаны рекомендации для этой категории младенцев. В настоящее время изучается применение при различных заболеваниях легких, когда ненадлежащее сужение сосудов легких неблагоприятно влияет на оксигенацию. Возникающая вазодилатация может снизить сопротивление легочных сосудов в целом, тем самым сокращая шунтирование справа налево или вообще уменьшая внутри легочный шунт. Применение в случае тяжелой респираторной недостаточности позволяет полагать, что iNO может снижать потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у 30-45% пациентов. Применение iNO при РДС снижает количество хронических легочных заболеваний и смертность. Раннее рутинное применение iNO при РДС у экстремально недоношенных младенцев может улучшить долгосрочный прогноз.
д. Неблагоприятные эффекты. Системные сосудистые эффекты при использовании iNO не наблюдаются. Наиболее вероятные осложнения — отравление NO2 и метге- моглобинемия.