Методики респираторной поддержки. Другие фармацевтические препараты.

Другие фармацевтические препараты.

•  Силденафил, оральный ингибитор фосфодиэстеразы-5, сни­жает сопротивление легочных сосудов и одобрен к примене­нию при легочной гипертензии у взрослых. Заманчиво его использование при бронхолегочной дисплазии (БЛД), но необходимы дальнейшие исследования.
•  Простациклин (PGI2) — мощный легочный вазодилататор, назначаемый в виде аэрозоля или в/в в капельнице. Может вызвать гипотензию. Сообщалось о применении с iNO.
•  Бозентан, оральный блокатор рецепторов эндотелина, снижает сопротивление легочных сосудов. Применение у новорожденных до сих пор не определено.

Е. Седативные и парализующие средства. Типичной проблемой, возникающей при искусственной вентиляции у младенцев, яв­ляется возбужденное состояние. У них могут быть прерывис­тые дыхательные циклы, они могут «сопротивляться» искус­ственному дыханию. Возникающее в итоге возбуждение часто связано с эпизодами гипоксии. Может потребоваться седация или паралитическая мышечная релаксация. Следует заметить, однако, что при использовании либо поточно-сенсорной вентиля­ции, либо SIMV необходимая седация намного слабее, а парали­зующие средства требуются редко.

•  Седативные средства включают лоразепам, фенобарбитал, фентанил, морфин. Каждый препарат имеет свои преиму­щества и побочные эффекты (см. гл. 69).
•  Парализующие средства включают панкурониум и векурониум. Мышечная релаксация при параличе приводит к на­коплению жидкости в 3-м пространстве, что может потребо­вать расширения инфузионной терапии для поддержания артериального давления и мочевыделения, и возникает не­обходимость в расширителях объема для поддержания дав­ления крови и мочеотделения.

Ж. Сурфактантная заместительная терапия. Доступность сурфак­тантной терапии коренным образом изменила уход за младен­цами с РДС (также известным как болезнь гиалиновых мем­бран). Раннее назначение сурфактанта при РДС восстанавливает функцию легких и предотвращает повреждение тканей, неиз­бежно возникающее при вентиляции легких с дефицитом сур­фактанта. В итоге коренным образом снизилась смертность от РДС.

•  Состав. Все доступные сейчас сурфактанты имеют живот­ное происхождение: берактант (Survanta) и калфактант (Infasurf) производятся из бычьих легких и легочного смы­ва соответственно. Порактант альфа (Curosurf) произво­дится из свиных легких. Все они содержат гидрофобные сурфактантные белки (SpB и SpC) в разных концентрациях. Калфактант и порактант альфа содержат сурфактантные фосфолипиды. В производстве берактанта к экстракту из­мельченных легких добавляют фосфолипид для увеличе­ния соотношения сурфактант/мембранные фосфолипиды. В ближайшие несколько лет ожидается появление синтети­ческих сурфактантов, по эффективности in vivo не уступаю­щих натуральным.
•  Действие. Все препараты сурфактантов замещают отсут­ствующий или инактивированный естественный сурфак­тант младенца. Снижение поверхностного натяжения и стабилизация воздушно-водной границы — основные функции сурфактантов. Стабилизация воздушно-водной границы спо­собствует снижению поверхностного натяжения в альвео­лах и предотвращает ателектаз или перемежающиеся участ­ки ателектазирования и гиперинфляции.

Дозировка и введение. Каждый препарат имеет специфи­ческую дозировку и процедуры дозирования. Для всех пре­паратов используется непосредственная инстилляция в тра­хею. Сурфактанты вводятся как методом непрерывной ин- фузии через боковой порт адаптера эндотрахеальной трубки, так и порциями через катетер, введенный в эндотрахеаль- ную трубку. Изменение положения тела во время введения помогает более равномерно вводить сурфактант. Сравни­тельные преимущества такого метода введения в настоящее время изучаются.

а. Профилактическая доза при рождении. Такая форма лечения используется реже и только тогда, когда искус­ственное дыхание и введение сурфактанта можно без опасения проводить одновременно.

б. Введение сурфактантных препаратов после выявления респираторного дистресса. В настоящее время сурфак­тантную терапию начинают с момента стабилизации па­циента и диагностирования РДС.

в. Повторная доза может последовать с интервалом 6—12 ч. Повторные дозы следует назначать после исчез­новения возникшего в ответ на первое введение улучше­ния. Данные о повторных введениях после второй дозы противоречивы.

г. Во время введения сурфактанта может возникнуть за­купорка воздушных путей из-за вязкости препарата. Иногда требуется усиленная механическая поддержка, пока сурфактант из воздушных путей не попадет в аль­веолы.

Эффективность лечения сурфактантом можно наблюдать как при неотложных, так и при долговременных клиничес­ких сиатуациях.

а. Ранние эффекты включают снижение потребности FiC>2, улучшение Ра₂, РаСОг и соотношения а/А. Аналогично, следует отметить улучшение Vt и податливости на фоне улучшения легочной функции и снижения PIP вентиля­ции.

б. Долговременные эффекты должны приводить к сниже­нию потребности в механической вентиляции и умень­шению тяжести хронического легочного заболевания младенцев. Сурфактантная терапия не влияет значимым образом на осложнения открытого артериального прото­ка, некротизирующий энтероколит и внутрижелудоч- ковое кровотечение.