А.   Общие подходы. Хотя применение средств и методик, обсужда­емых в этом разделе, жизненно важно в интенсивной терапии новорожденных, такие подходы небезопасны. Один общий подход — обеспечить минимально необходимую поддержку га­зообмена, пока более агрессивное вмешательство не сможет из­менить течение легочного заболевания (такое как ранняя инту­бация для доставки сурфактанта при РДС). Неинвазивное на­зальное СРАР или вентиляцию следует предпочесть интубации и механической вентиляции. Способы вентиляции с триггером пациента обычно легче переносятся и могут снизить потреб­ность в поддержке. Агрессивная отмена механической под­держки в ответ на разрешение заболевания имеет решающее значение.

Б. Механизмы повреждения легких

  •  Токсичность кислорода — фактор риска при БЛД и ретино­патии недоношенных (PH); ее можно снизить за счет тща­тельного мониторинга и установки БрОг в соответствии со сроком гестации.
  •  Воспаление и инфекция — последствия интубации. Жела­тельно применять неинвазивную вентиляцию и раннюю экстубацию.
  • Баротравма/волюмотравма возникает от чрезмерного рас­ширения легких как стресс от повторного расправления спавшихся долей или от трения между смежными долями легких. Ограничить повреждение помогает поддержание функционального остаточного объема (ФОО), применение надлежащего PEEP и использование маленького Vt.

В.  Искусственная вентиляция с точными настройками (см. гл. 40). Адекватный газообмен должен устанавливаться для каждого пациента, поскольку цели варьируют в зависимости от диагно­за, срока гестации и уровня необходимой поддержки.

  • Дефекты оксигенации обычно обусловлены плохим соответ­ствием вентиляции и перфузии. Поддержка в большем объ­еме, чем применение дополнительного кислорода, направ­лена либо на улучшение аэрации легких, либо на распреде­ление перфузии.

а.    Предотвратите легочный коллапс в конце выдоха, ис­пользуя PEEP и сурфактант при РДС.

б.    Восстановите спавшиеся легкие, используя адекватные Vt и PIP.

в.  iNO избирательно снижает сосудистое сопротивление в хорошо вентилируемых участках легких, улучшая оксигенацию. Внелегочный шунт, обусловленный стойкой легочной гипертензией, может дать ответ на простацик- лин в дополнение к iNO.

г.    Подумайте о применении ВЧО для поддержания высо­кого среднего объема легких.

  •  Дефекты вентиляции обусловлены неадекватным минутным объемом. Аномально низкая податливость легких вслед­ствие коллапса может корректироваться применением на­зального СРАР. Если требуется искусственная вентиляция, следует избегать гипервентиляции. РС2, равное 45-60 торр, помогает предотвратить повреждение легких (данные спор­ные).

а.  Увеличение Vt обычно сопровождается увеличением PIP. Если у недоношенных требуется PIP > 20-25 мм рт. ст., следует подумать о высокочастотной вентиляции.

б.  Применяя типы вентиляции с триггером пациента, уста­новите достаточно высокую скорость вентилятора, чтобы предотвратить гиповентиляцию, если у пациента возникнет апноэ.

  •  Неонатальные заболевания легких редко бывают статич­ными, и возникает необходимость частой регулировки па­раметров вентиляции. В табл. 7-4 приведены изменения ба­зовых настроек вентилятора и их эффекты.

Г. Отмена механической вентиляции и экстубация. По мере улуч­шения функции легких при разрешении болезни механичес­кую поддержку следует ослаблять настолько быстро, насколько это ослабление переносится. Большинству пациентов не требу­ется отмена механической поддержки, а только ее ослабление в соответствии с потребностями. Непрерывный мониторинг с пульсовой оксиметрией и чкРС2 помогает при отмене и ограни­чивает необходимость получения образцов крови. Сниженная потребность в кислороде и улучшенная податливость легких (меньшее PIP для поддержания Vt) обычно обозначают фазу от­мены. Некоторые клиницисты считают, что предварительное лечение младенцев аминофиллином усиливает ответ на после­довательные попытки отмены — хотя эти данные спорные. На процесс отмены влияют состояние болезни, срок гестации и ка­лорийная поддержка.

  •  PIP обычно отменяют в первую очередь, поскольку поврежде­ние вследствие чрезмерного расширения более вредно, чем превышение необходимой скорости. PIP снижают для под­держания нормального Vt (или экскурсии грудной клетки).
  •  Fi02 отменяют при первой возможности, исходя из резуль­татов пульсовой оксиметрии и анализа газов крови. Сниже­ние PIP вызывает понижение Paw и может кратковременно увеличить потребность в кислороде во время отмены.
  •  Последовательная отмена скорости. Установки скорости следует часто понижать. Готовые к отмене младенцы пере­носят отмену скорости, и им не требуется больше Fi02. Мла­денец должен обладать способностью поддерживать адек­ватную минутную вентиляцию без гиперкапнии или апноэ. Когда скорость вентилятора станет < 10-15 вд./мин, мла­денца следует экстубировать. Некоторым малышам требу­ется несколько часов для отвыкания, другим — несколько дней (неделя и больше).
  •  Отмена вспомогательной/контролируемой вентиляции. По­скольку при таком типе вентиляции все спонтанные дыхания механически поддерживаются, уменьшение скорости ниже спонтанной скорости пациента не оказывает влияния на уровень поддержки. Отвыкание сопровождается последова­тельным снижением PIP. Когда адекватная вентиляция под­держивается минимальным давлением (10-15 см водн. ст.), можно сделать попытку экстубации.

Д. Уход после экстубации. Необходим непрерывный мониторинг газов крови, дыхательного усилия и основных жизненных по­казателей. Сразу после экстубации может понадобиться допол­нительная кислородная поддержка.

  •  Добавочный кислород может подаваться в кислородной па­латке или в назальной канюле. Концентрацию кислорода следует увеличить на 5% по сравнению с подававшейся при вентиляции.
  •  Назальное СРАР может быть особенно полезно для предот­вращения повторной интубации в случае вторичного постэкстубационного ателектаза.
  •  Физиотерапия грудной клетки (каждые 3—4 ч) после эксту­бации помогает поддерживать воздушные пути чистыми. Рутинно должен проводиться постуральный дренаж с про­цедурами перкуссии и отсасывания. Физиотерапии следует избегать в первые 1-3 дня жизни у младенцев с риском внутрижелудочкового кровоизлияния. Поддерживать воз­душные пути открытыми помогают аэрозольные бронходилататоры.
  •  Если у младенца повысилась потребность в кислороде или наступило клиническое ухудшение, через 6 ч после экстуба­ции необходимо сделать передне-заднюю рентгенограмму грудной клетки для мониторинга ателектаза.