Б. Механизмы повреждения легких
- Токсичность кислорода — фактор риска при БЛД и ретинопатии недоношенных (PH); ее можно снизить за счет тщательного мониторинга и установки БрОг в соответствии со сроком гестации.
- Воспаление и инфекция — последствия интубации. Желательно применять неинвазивную вентиляцию и раннюю экстубацию.
- Баротравма/волюмотравма возникает от чрезмерного расширения легких как стресс от повторного расправления спавшихся долей или от трения между смежными долями легких. Ограничить повреждение помогает поддержание функционального остаточного объема (ФОО), применение надлежащего PEEP и использование маленького Vt.
В. Искусственная вентиляция с точными настройками (см. гл. 40). Адекватный газообмен должен устанавливаться для каждого пациента, поскольку цели варьируют в зависимости от диагноза, срока гестации и уровня необходимой поддержки.
- Дефекты оксигенации обычно обусловлены плохим соответствием вентиляции и перфузии. Поддержка в большем объеме, чем применение дополнительного кислорода, направлена либо на улучшение аэрации легких, либо на распределение перфузии.
а. Предотвратите легочный коллапс в конце выдоха, используя PEEP и сурфактант при РДС.
б. Восстановите спавшиеся легкие, используя адекватные Vt и PIP.
в. iNO избирательно снижает сосудистое сопротивление в хорошо вентилируемых участках легких, улучшая оксигенацию. Внелегочный шунт, обусловленный стойкой легочной гипертензией, может дать ответ на простацик- лин в дополнение к iNO.
г. Подумайте о применении ВЧО для поддержания высокого среднего объема легких.
- Дефекты вентиляции обусловлены неадекватным минутным объемом. Аномально низкая податливость легких вследствие коллапса может корректироваться применением назального СРАР. Если требуется искусственная вентиляция, следует избегать гипервентиляции. РС2, равное 45-60 торр, помогает предотвратить повреждение легких (данные спорные).
а. Увеличение Vt обычно сопровождается увеличением PIP. Если у недоношенных требуется PIP > 20-25 мм рт. ст., следует подумать о высокочастотной вентиляции.
б. Применяя типы вентиляции с триггером пациента, установите достаточно высокую скорость вентилятора, чтобы предотвратить гиповентиляцию, если у пациента возникнет апноэ.
- Неонатальные заболевания легких редко бывают статичными, и возникает необходимость частой регулировки параметров вентиляции. В табл. 7-4 приведены изменения базовых настроек вентилятора и их эффекты.
Г. Отмена механической вентиляции и экстубация. По мере улучшения функции легких при разрешении болезни механическую поддержку следует ослаблять настолько быстро, насколько это ослабление переносится. Большинству пациентов не требуется отмена механической поддержки, а только ее ослабление в соответствии с потребностями. Непрерывный мониторинг с пульсовой оксиметрией и чкРС2 помогает при отмене и ограничивает необходимость получения образцов крови. Сниженная потребность в кислороде и улучшенная податливость легких (меньшее PIP для поддержания Vt) обычно обозначают фазу отмены. Некоторые клиницисты считают, что предварительное лечение младенцев аминофиллином усиливает ответ на последовательные попытки отмены — хотя эти данные спорные. На процесс отмены влияют состояние болезни, срок гестации и калорийная поддержка.
- PIP обычно отменяют в первую очередь, поскольку повреждение вследствие чрезмерного расширения более вредно, чем превышение необходимой скорости. PIP снижают для поддержания нормального Vt (или экскурсии грудной клетки).
- Fi02 отменяют при первой возможности, исходя из результатов пульсовой оксиметрии и анализа газов крови. Снижение PIP вызывает понижение Paw и может кратковременно увеличить потребность в кислороде во время отмены.
- Последовательная отмена скорости. Установки скорости следует часто понижать. Готовые к отмене младенцы переносят отмену скорости, и им не требуется больше Fi02. Младенец должен обладать способностью поддерживать адекватную минутную вентиляцию без гиперкапнии или апноэ. Когда скорость вентилятора станет < 10-15 вд./мин, младенца следует экстубировать. Некоторым малышам требуется несколько часов для отвыкания, другим — несколько дней (неделя и больше).
- Отмена вспомогательной/контролируемой вентиляции. Поскольку при таком типе вентиляции все спонтанные дыхания механически поддерживаются, уменьшение скорости ниже спонтанной скорости пациента не оказывает влияния на уровень поддержки. Отвыкание сопровождается последовательным снижением PIP. Когда адекватная вентиляция поддерживается минимальным давлением (10-15 см водн. ст.), можно сделать попытку экстубации.
Д. Уход после экстубации. Необходим непрерывный мониторинг газов крови, дыхательного усилия и основных жизненных показателей. Сразу после экстубации может понадобиться дополнительная кислородная поддержка.
- Добавочный кислород может подаваться в кислородной палатке или в назальной канюле. Концентрацию кислорода следует увеличить на 5% по сравнению с подававшейся при вентиляции.
- Назальное СРАР может быть особенно полезно для предотвращения повторной интубации в случае вторичного постэкстубационного ателектаза.
- Физиотерапия грудной клетки (каждые 3—4 ч) после экстубации помогает поддерживать воздушные пути чистыми. Рутинно должен проводиться постуральный дренаж с процедурами перкуссии и отсасывания. Физиотерапии следует избегать в первые 1-3 дня жизни у младенцев с риском внутрижелудочкового кровоизлияния. Поддерживать воздушные пути открытыми помогают аэрозольные бронходилататоры.
- Если у младенца повысилась потребность в кислороде или наступило клиническое ухудшение, через 6 ч после экстубации необходимо сделать передне-заднюю рентгенограмму грудной клетки для мониторинга ателектаза.