А. РДС (болезнь гиалиновых мембран)
- Клиническая картина. Пациенты не доношены с незрелыми легкими и дефицитом сурфактанта. Исследование газов крови выявляет слабую оксигенацию, пониженное соотношение а/А (< 0,5) и накопление С2. Мониторинг механики легких выявляет сниженную податливость и сниженный Vt, а сопротивление воздушных путей почти нормальное. Прогрессирующий ателектаз, обусловленный дефицитом сурфактанта, ухудшает податливость (жесткость легких), и работа дыхания усиливается для поддержания минутной вентиляции. Все вышеупомянутое приводит к изнурению младенца и в итоге к апноэ.
- Ведение. Для поддержания Ра2 в пределах 50-80 мм рт. ст. требуется добавка кислорода. Цель вентиляции — увеличение Ра2 и снижение РаС2. Настройка вентилятора начинается с PIP, позволяющего грудной клетке двигаться более равномерно, и обеспечивающего Vt = 5—7 мл/кг. Если измерить Vt невозможно, оценивают рентгенограмму грудной клетки: при растяжении легких до 8 ребер PIP считается адекватным. Скорости устанавливаются по снижению С2 или по вычислению минутной вентиляции. Для младенцев с большей гипер- капнией скорость 50—60 вд./мин и Vt = 5—6 мл/кг обеспечивают минутную вентиляцию «360. Наиболее часто требуется PEEP = 4—5 см водн. ст. IT варьируют от 0,20 до 0,38 с. При достижении оптимального расширения легких, Vt и минутной вентиляции, следует начинать сурфактантную терапию путем эндотрахеальной инстилляции (на 2—4 ч жизни). Это должно привести к 30%-му снижению FiC>2 и 30%-му увеличению соотношения а/А. Улучшение позволит снизить PIP на фоне поддержания адекватных Vt и минутной вентиляции.
Б. Стрептококковая (группы В, (3-гемолитический стрептококк) (СГВ-инфекция) болезнь новорожденных с пневмонией и гипотензией
- Клиническая картина. Гестационный срок может быть любым, но чаще младенцы почти доношенные или доношенные. Болезнь проявляется интерстициальным воспалением, ателектазом, вызванным воспалительным детритом, блокированием дыхательных путей и дефицитом сурфактанта. Умеренный респираторный дистресс с тахипноэ постепенно становится тяжелым, с выраженным цианозом и гипоксемией. Необходимость в вентиляционной поддержке выявляется по низкому соотношению а/А или АаГОг. Выработка естественного сурфактанта подавлена, альвеолярный сурфактант инактивирован белками воспаления.
- Ведение. После эндотрахеальной интубации скорость механической вентиляции должна быть синхронизирована с SIMV. Более крупным младенцам нужны более высокие PIP для достижения Vt = 5—8 мл/кг и минутной вентиляции 300-360 мл/кг. СГВ-инфекция обычно сопровождается системной гипотензией. Избыточное PEEP (5-6 см водн. ст.) может помешать венозному возврату. Рекомендуется PEEP 2-4 см водн. ст. Поскольку у пациентов с СГВ может возникнуть тяжелая гипоксия из-за персистирующей легочной гипертензии, следует рано начать мониторинг 01. При ПОг =100% вычисленное 01 > 30 свидетельствует о необходимости более продвинутой респираторной поддержки. Необходимо подумать о высокочастотной вентиляции наряду с NO-терапией. Если нет реакции на высокочастотную вентиляцию и 01 > 40, следует подумать о ЭКМО. До ЭКМО следует попробовать сурфактантную и NO-терапию. Дополнительная поддержка включает использование ва- зопрессоров, коллоидных инфузий, антибиотиков, в/в иммуноглобулинов, глюкозы и растворов электролитов.
-
В. Хроническая легочная болезнь младенцев
- Клиническая картина. Как правило, это младенцы в возрасте 2—3 недель, которые до сих пор зависимы от вентиляции и требуют дополнительного кислорода. В механике легких выявляется предельная податливость 0,8-1,0 мл/см водн. ст. и выраженное увеличение сопротивления до значений 120-140 см водн. ст./л/с. Сопротивление воздушных путей наиболее выражено на выдохе.Ведение. У младенцев с хронической легочной болезнью следует следить за многими параметрами. Требуется осторожное введение жидкостей и максимальное поступление калорий. Респираторная помощь включает физиотерапию грудной клетки и надлежащее увлажнение воздушных путей. Следует избегать гипоксии, вводя кислородные добавки, чтобы Sa(>2 непрерывно поддерживалось на уровне 92-95%. Полезны бронходилататоры (системные и аэрозольные). Стероидная терапия обеспечивает выраженное улучшение у многих младенцев. Применение дексаметазо- на связано с плохим долгосрочным неврологическим прогнозом, и его следует избегать. У гидрокортизона нет таких неблагоприятных побочных эффектов, но его не стоит использовать часто, пока безопасность не будет подтверждена. В ходе вентиляции адекватные Vt (6—8 мл/кг) поступают за более длительные промежутки (> 0/4 с). PIP зависит от достижения адекватного Vt и минутного объема. Пациентам с хронической легочной болезнью особенно полезна синхронизированная вентиляция. РаСОг может поддерживаться при более высоких объемах (55—60 мм рт. ст.) с адекватным кислотно-основным равновесием на фоне почечной компенсации. Следует учитывать, что сопротивление воздушных путей и, соответственно, константа респираторного времени заметно выше. Низкие скорости вентиляции предпочтительнее, чем высокие. Короткое время выдоха не способствует адекватному выдыхаемому потоку и вызывает образование «воздушных ловушек» с соответствующими кистозными или буллезными изменениями в легких.