Методики респираторной поддержки. Обзор высокочастотной вентиляции.

Обзор высокочастотной вентиляции. Высокочастотная вентиля­ция подразумевает множество стратегий вентиляции и устройств для обеспечения вентиляции на высоких скоростях и с очень ма­ленькими Vt. Возможность обеспечить адекватную вентиляцию вопреки сниженным Vt (равным «мертвому объему» или мень­шим) может снизить риск баротравмы. При высокочастотной вен­тиляции скорость часто выражается в герцах (Гц). Скорость в 1 Гц (1 цикл/с) эквивалентна 60 вд./мин.

Все методы высокочастотной вентиляции должны применять­ся совместно с квалифицированным терапевтом-специалистом по дыханию; сестринский персонал должен быть хорошо обучен. Бо­лее того, рекомендуется непрерывный мониторинг, поскольку мо­гут произойти быстрые изменения вентиляции или оксигенации.

Оптимальное применение таких вентиляторов совершенствуется, и в каждом конкретном случае легочного заболевания могут быть показаны различные стратегии.

•  Явные показания к применению высокочастотной вентиля­ции
• Легочная интерстициальная эмфизема (ЛИЭ). Мультицентровое исследование показало, что на ранних стадиях ЛИЭ, а также у новорожденных, не отреагировавших на обыч­ную вентиляцию, высокочастотная вентиляция эффектив­нее.
• Тяжелая бронхоплевральная фистула. При отсутствии ре­акции на торакостомию и обычную вентиляцию высокочас­тотная вентиляция может обеспечить адекватную вентиля­цию и уменьшение фистулы.
• Болезнь гиалиновых мембран. Использование высокочас­тотной вентиляции было успешным. Обычно ее начинают в момент тяжелой респираторной недостаточности при макси­мальной обычной вентиляции (спасительное лечение). При­ветствовалось раннее лечение; преимуществ очень раннего лечения (в первые часы жизни) не было выявлено.
• Пациенты с показаниями для ЭКМО. Легочная гипертензия с/без сопутствующей паренхиматозной легочной болезнью (например, аспирация меконием, пневмония, гипоплазия легких или диафрагмальная грыжа) могут привести к трудно­излечимой легочной недостаточности и высокой смертности, если не лечить ЭКМО. Предварительное использование высо­кочастотной вентиляции у кандидатов на ЭКМО было успеш­ным и в 25—45% случаев исключило необходимость ЭКМО.

Б. Возможные показания. Высокочастотная вентиляция с успехом применялась у младенцев с другими заболеваниями. Прежде чем такое лечение может быть рекомендовано к рутинному применению у младенцев с этими заболеваниями, необходимы дальнейшие исследования для выявления четких показаний и надлежащих стратегий вентиляции.

•  Легочная гипертензия.
•  Синдром аспирации меконием.
•  Диафрагмальная грыжа с гипоплазией легких.
•  Постоперационный период после операции по Фонтэн (Fontan).
•  Высокочастотные вентиляторы, методики и оборудование. В США существует три типа высокочастотных вентиляторов: высокочастотные реактивные вентиляторы (ВЧРВ), высоко­частотные осцилляторные вентиляторы (ВЧОВ) и высокочас­тотные прерыватели потока (ВЧПП).
• Высокочастотные реактивные вентиляторы. ВЧРВ впрыс­кивают скоростной поток газа в эндотрахеальную трубку, обычно на частотах 240-600 вд./мин, а значения Vt равны или немного больше объема «мертвого пространства». Во время такой вентиляции выдох пассивный. Единственный одобренный Управлением по контролю за качеством про­дуктов и лекарственных препаратов ВЧРВ — Life Pulse (Bunnell Inc., Солт Лейк Сити, Юта).

а. Показания. Life Pulse, применяемый в основном при ЛИЭ, был использован по другим показаниям, описан­ным для всех типов высокочастотных вентиляторов.

б. Оборудование.

•  Вентилятор Life Pulse Bunnel. На цифровой панели управления задаются PIP, «включено» для реактивно­го клапана и респираторная частота. Показания PIP являются серво-управляемыми с порта давления Life Pulse. Для гарантии безопасности и выявления изме­нений легочной функции вентилятор имеет тщатель­но продуманную систему сигнализации. Имеется также специальная система увлажнения.
•  Традиционный вентилятор. Обычный вентилятор ну­жен для генерации PEEP. PEEP и фоновая вентиляция контролируются обычным вентилятором.

в. Процедура.

•  Инициация. Необходимо пристальное наблюдение, особенно в период инициации.
• Замените адаптер эндотрахеальной трубки реак­тивным адаптором. о Настройки реактивного вентилятора.

Время «включено» реактивного клапана по умол­чанию: 0,020 с.

Частота реактивного устройства: 420 вд./мин. PIP реактивного устройства: на 2—3 см водн. ст. ниже, чем у традиционного вентилятора. Часто во время реактивной высокочастотной вентиляции требуются значительно меньшие PIP, чем при об­ычной вентиляции, о Настройки традиционного вентилятора.

• PEEP. Поддерживается на уровне 3—5 см водн. ст.
• Скорость. Как только реактивный вентилятор наберет давление, скорость снижается до 5 - 10 вд./мин.
• PIP. Когда набрано давление, PIP доводится до уровня 1—3 см водн. ст. ниже, чем на реактивном устройстве (достаточно низкое, чтобы не преры­вать реактивную вентиляцию).

г. Ведение. Ведение высокочастотной реактивной венти­ляции основано на клинике и рентгенографических на­ходках.

•  Выведение СО2. Во время высокочастотного процесса вентиляция альвеол намного более чувствительна к изменениям Vt, чем респираторной частоты. В резуль­тате разность давления (PIP-PEEP) доводится до уровня, позволяющего добиться адекватного выведе­ния СОг; время «включено» реактивного клапана и респираторная частота не корректируются при ВЧРВ.

Оксигенация. У новорожденных с ЛИЭ оксигенация лучше протекает при ВЧРВ, чем при обычной венти­ляции. Однако, если оксигенация неадекватна или если младенец уже получает 100% -й кислород, увели­чение Paw обычно приводит к улучшению оксигена­ции. Оно может сопровождаться : о увеличением PEEP; о увеличением PIP; увеличением фоновой традиционной вентиляции (либо скорость, либо давление).

•  Положение младенцев. Укладывание младенцев по­раженной стороной вниз может ускорить разрешение ЛИЭ. При двусторонней утечке воздуха может быть эффективным попеременное укладывание на зависи­мые бока. Необходимы тщательное наблюдение и час­тая рентгенография, чтобы избежать раздувания независимой стороны.

д. Отмена. В период отмены рекомендации следующие.

•  PIP снижают как можно раньше (РаСОг < 35-40 мм рт. ст.). Поскольку выведение СОг очень чувствитель­но к изменениям Vt, PIP отменяется по 1 см водн. ст. за 1 раз.
•  Концентрация кислорода. Если оксигенация остается хорошей (Ра₂ > 70-80 мм рт. ст.), кислород отменя­ется.
•  Реактивный клапан «включено» и частота обычно остаются неизменными.
•  Постоянное внимание уделяется клиническому со­стоянию младенца, для раннего выявления ателекта­за или гиперинфляции делаются рентгенограммы.
•  Утечки воздуха рассасываются. Действие ВЧРВ про­должается до тех пор, пока утечки не станут рассасываться за 24—48 ч, что часто соответствует резкому па­дению давления вентилятора и потребности в кисло­роде.

•  Если не наступает улучшения состояния, через 6-24 ч реактивной вентиляции прибегают к обычной венти­ляции.

е. Особенности

•  Закупорка дыхательных путей. Эта проблема обычно быстро распознается. Движения грудной клетки ослаб­лены, хотя дыхание может проводиться хорошо. Дви­жущее давление (servo pressure) обычно очень низкое.

Неадекватное PEEP (воздушные ловушки). У более крупных младенцев проточные или реактивные газы могут приводить к неадекватному PEEP. Снижение фонового потока на обычном вентиляторе может скор­ректировать эту проблему, или надо будет снизить респираторную частоту для обеспечения большего времени для выдоха.

ж. Осложнения

•  Трахеит. Некротизирующий трахеобронхит был час­тым осложнением на заре применения высокочас­тотной вентиляции. Эта проблема стала встречаться гораздо реже, когда пришло понимание решающего значения надлежащего увлажнения реактивных газов. При возникновении трахеита показана срочная брон­хоскопия. Клинические признаки таковы:

о повышенное отделяемое из воздушных путей; о свидетельство закупорки воздушных путей (вклю­чая образование воздушных ловушек); о острый респираторный ацидоз.

•  Внутрижелудочковое кровоизлияние. При использо­вании ВЧРВ не отмечено увеличение частоты или тя­жести внутрижелудочкового кровоизлияния.
•  Бронхолегочная дисплазия. Не выявлено явного сни­жения частоты бронхолегочной дисплазии при исполь­зовании ВЧРВ.
• Высокочастотные осцилляторные вентиляторы. ВЧОВ гене­рирует Vt меньшие или равные «мертвому объему» за счет осциллирующего пистона или диафрагмы. Этот механизм со­здает активное выдыхание и вдыхание. SensorMedics 3100А (Sensor Medics Inc., Йорба Линда, Калифорния) одобрен Управлением по контролю за качеством продуктов и лекарственных препаратов (FDA) для применения у новорожден­ных.

а. Показания. Респираторная недостаточность: ВЧОВ по­казана, когда обычная вентиляция не дает адекватной оксигенации/вентиляции или требуется очень высокое давление воздушных путей. Как в других случаях высо­кочастотной вентиляции, успех наиболее вероятен, ког­да повышенное сопротивление дыхательных путей не является главным механизмом дыхательной недоста­точности. Наилучшие результаты достигаются, если па- ренхимальное заболевание однородно. Некоторые кли­ницисты считают ВЧОВ первичным методом вспомога­тельной вентиляции у недоношенных младенцев с РДС.

б. Оборудование. SensorMedics ВЧОВ (Cardinal health, Дуб­лин, Огайо) имеет пистонный осциллятор и не применя­ется в связке с обычным вентилятором. Пользователь определяет такие параметры, как частота, Paw и прило­женная мощность сдвига пистона.

в. Процедура

•  Инициация
•  Обычная вентиляция прерывается
• Настройки

Частота обычно устанавливается в 15 Гц для не­доношенных младенцев с РДС. У более крупных младенцев или у тех, у кого более выражен ком­понент сопротивления воздушных путей (аспира­ция меконием), начинать следует с 5—10 Гц.

Paw устанавливается более высоким (2-5 см водн. ст.), чем при предшествующей обычной вентиляции. Если до инициации ВЧОВ было чрезмерное растяжение или утечка возду­ха, следует предусмотреть более низкое значение Paw.

Амплитуда (аналог PIP на традиционном венти­ляторе) регулируется мощностью сдвига писто­на. Эта мощность увеличивается, пока не появит­ся видимая вибрация грудной клетки, о После инициации ВЧОВ необходимо тщательно и часто оценивать расширение легких и адекватный газообмен. Образование воздушных ловушек явля­ется непрерывной потенциальной угрозой при та­кой форме лечения. Признаки чрезмерного напол­нения, такие как опущенная и плоская диафрагма, маленькая тень сердца, контролируются частотным рентгеновским аппаратом грудной клетки.