- Непрерывные кормления и болюсные. Не было выявлено явных преимуществ каждого из способов, но младенцам с синдромом короткой кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ЭНМТ показаны непрерывные кормления. На практике возможны различные варианты.
Инфузионный шприц с грудным молоком следует располагать вертикально, чтобы жиры могли поступать свободно.
- Минимальные энтеральные кормления («трофическое питание»). Они подразумевают субнутрициональное количество молочного питания. Такая практика называется также ги- покалорийной, трофической или желудочно-кишечным праймированием — кормление маленькими порциями в дополнение к парентеральному питанию. Исследования были сфокусированы на младенцах с весом при рождении < 1500 г. Преимуществами этого метода являются лучшая переносимость питания, предотвращение желудочно-кишечной атрофии, ускорение созревания желудочно-кишечного тракта и как следствие — сокращение времени перехода на полное энтеральное питание. Другие преимущества — меньше случаев холестаза, внутрибольничных инфекций, метаболических заболеваний опорно-двигательного аппарата, меньше время госпитализации без увеличения заболеваемости НЭК. Не существует стандартного метода минимального энтерального кормления, но методик кормления и смесей множество. Для трофического кормления материнское грудное молоко следует предпочесть донорскому или смеси для недоношенных. Если ребенок клинически стабилен, трофическое кормление надо начинать как можно раньше.
а. Субстрат питания. Предпочтительно грудное молоко; однако позитивные результаты были получены с использованием смесей для недоношенных. Использовалась также схема с энтеральным раствором после человеческой амниотической жидкости.
б. Метод кормления. Кормление проводится орогастральным или назогастральным путем. У маленьких младенцев назогастральные трубочки могут усиливать воздушную резистентность. Наиболее эффективный метод кормления не установлен. При клинической переносимости объем энтерального питания следует наращивать.
в. Объем. Изученные объемы варьировали от 0,1 до 24 мл/кг/сут.
г. Минимальные энтеральные кормления для младенцев с ОНМТ (< 1000 г, < 28 недель) следует начинать с 10-20 мл/кг/сут. приемами каждые 2-3 ч и наращивать по мере переносимости. В альтернативе начинать с 0,5-2 мл каждые 6 ч, затем каждые 4 ч и каждые 2 ч. В случае продолжительного кормления можно использовать объемы до 0,5-1 мл/кг/ч.
- Руководства для конкретного веса основаны на массе тела при рождении и гестационном сроке, как представлено в этом разделе. Для новорожденных с потенциальным риском НЭК темп наращивания объема энтерального питания не должен превышать 20 мл/кг/сут. и 10 кал/кг/сут. Протоколы варьируют в разных клиниках.
а. Младенцы с ОНМТ < 1000 г. Дотация питания — через орогастральный или назогастральный зонд. В желудок вставляют зонд 5 F (< 1000 г) — 8 F и проверяют положение путем введения нескольких миллилитров воздуха, выслушивая перистальтические шумы (гл. 30). Содержимое желудка аспирируется, и если оно составляет 20% от предыдущей порции или < 2 мл, его можно ввести снова. Небольшие объемы субстрата (смеси или молока) нагнетают в зонд под давлением с помощью шприца — обычно 2-3 мл/мин.
- Первое кормление. Грудное молоко или донорское грудное молоко (см. предыдущее обсуждение); смеси для недоношенных.
- Основное кормление. Грудное молоко (с фортификатором грудного молока или без него; см. назначения далее) или смеси для недоношенных (20 или 24 кал/унц.). Не надо использовать донорское грудное молоко, поскольку оно не обеспечивает адекватно белком и микроэлементами для долгосрочного развития.
- Последующие кормления
- Объем. Болюсное питание, 10-20 мл/кг/сут. порциями каждые 2-3 ч. В альтернативе — 0,5—1,0 мл/ч продолжительно, увеличивать по 0,5—1,0 мл каждые 12-24 ч. При полном усваении объема 10 мл/ч, кормите каждые 2 ч и наращивайте по мере переносимости.
- Обогащение (добавки). Используйте сцеженное грудное молоко или смесь для недоношенных. Как только будет достигнута переносимость 20 кал/унц., подумайте о переходе к 24 кал/унц. или добавлении фортификатора к грудному молоку. В некоторых клиниках начинают с 24 кал/унц.
б. НМТ < 1500 г. Нельзя осуществлять питание через назогастральный зонд.
- Первое кормление. Давайте грудное молоко или смесь для недоношенных каждые 2-3 ч.
- Последующие кормления
- Объем. Болюсное питание, 10-20 мл/кг/сут. в несколько приемов, каждые 3 ч. Прибавляйте по 10—20 мл/кг/сут. В альтернативе давайте по 2 мл/кг каждые 2 ч, прибавляйте по 1 мл каждые 12 ч до 20 мл каждые 2 ч. Затем переходите на кормления каждые 3 ч.
- Обогащение. Используйте грудное молоко или смр си для недоношенных. Когда будет достигнута переносимость полных кормлений смесью 20 кал/унц., переходите к 24 кал/унц. или добавьте фортификатор грудного молока (22 или 24 кал/унц.). В некоторых клиниках начинают с 24 кал/унц. смесей.
в. Вес 1500—2500 г. Для энтерального питания используйте орогастральный или назогастральный зонд. Если младенец весит >1600 г, имеет срок гестации > 34 недель и нет проблем с нервной системой, можно попытаться кормить грудью или из бутылочки. Раннее начало кормления связано с более ранним переходом на полное энтеральное питание.
- Первое кормление. Используйте сцеженное грудное молоко или смеси для недоношенных. Для младенцев >1800 г (35-36 недель) часто используют смеси для доношенных. Для стабильных младенцев кормления начинайте с 80 мл/кг/сут., затем наращивайте по 10-20 /кг/сут.
г. Вес > 2500 г. Кормите грудью или пользуйтесь бутылочкой, если нет проблем с нервной системой. Стабильных младенцев можно кормить по желанию грудным молоком или смесью для доношенных.