Относительные противопоказания к проведению ЭКМО

 Гестационный возраст < 32—34 недель и/или масса тела при рождении < 1800 г; риск развития внутричерепного кровоизли­яния и имеющиеся затруднения при катетеризации сосудов. Низкий вес при рождении связан с повышением процентов смертности и заболеваемости.

Искусственная вентиляция, проводимая в течение > 10—14 дней, — вероятность развития необратимых заболеваний легких.

 Внутричерепное кровоизлияние (тяжелее I степени), высо­кий риск рецидива кровотечения.

Пациенты с наличием внутричерепного кровоизлияния тяже­лой степени (класс больше I) являются кандидатами для проведения ЭКМО, но окончательное решение принимается конси­лиумом врачей-специалистов.

Г. Коагулопатия, резистентная к проведению трансфузионной те­рапии.

Д. Тяжелые врожденные аномалии, несовместимые с жизнью.

Е. Поражения сердца, которые не могут быть вылечены или об­легчены.

Ж. Врожденная диафрагмальная грыжа, 01 > 45, предполагаемая са­турация не выше 85% (показатель, который является показа­нием для проведения ЭКМО, изменяется в зависимости от устоев лечебного учреждения).

Диагностированная перинатальная асфиксия

Выраженный неврологический синдром, сохраняющийся после проведения сердечно-легочной реанимации и коррек­ции метаболических нарушений (ступор, вялость и отсут­ствие даже примитивных рефлексов). Критерии для прове­дения ЭКМО изменяются в зависимости от устоев лечебного учреждения.
Уровень лактата в плазме > 225 мг/дл (25 ммоль/л)

а. Лактат > 225 мг/дл (25 ммоль/л) весьма высокий предик­тор летального исхода.

б. Лактат > 135 мг/дл (15 ммоль/л) предиктор развития неблагоприятного неврологического исхода.

 Дефицит оснований > 30 в двух анализах.

Перевозка пациентов, нуждающихся в проведении ЭКМО. Паци­енты, являющиеся кандидатами для проведения ЭКМО, должны быть доставлены немедленно. Следует помнить, что 01 > 25 пред­полагает наличие у пациента значительной гипоксии на фоне ды­хательной недостаточности. Это характерно для пациентов, нуж­дающихся в МАР 15 мм водн. ст. на 100% -м кислороде, чтобы дос­тичь РаОг максимум 60 мм рт. ст. Пациенты, находящиеся на 100% -м кислороде на ВЧОИВЛ и/или на дыхании оксидом азота без признаков улучшения в течении 2-3 ч, или пациенты с наличи­ем стойкой гипотензии, ацидоза и/или лактатного ацидоза, не­смотря на введение вазопрессоров или проведения инотропной те­рапии, также являются кандидатами для проведения ЭКМО.

Согласие родителей. Безусловно, во время проведения ЭКМО мо­гут развиться некоторые осложнения. Родители младенца должны быть полностью информированы о них. Трудности могут возник­нуть уже с момента катетеризации сосуда (например, вены), что может привести к невозможности достижения адекватного венозно­го оттока или наоборот вливания. Разрыв правого предсердия можетпроизойти во время попытки венозной катетеризации. В результа­те развивается тампонада перикарда, острая сердечная недоста­точность, приводящие к смерти. Из-за необходимости использо­вания гепарина во время процедуры ЭКМО возможны кровоиз­лияния/кровотечения (наиболее распространенная проблема) с локализацией источника в любом органе, наиболее важно — го­ловном мозге. Кровь может также накапливаться в полости пери­карда, брюшной полости, забрюшинном пространстве или грудной полости, в результате чего снижается пульсовое давление, уро­вень Sv0₂ (насыщение кислородом в центральной вене), развива­ется гипотония, что делает невозможным дальнейшее проведение ЭКМО. Риск кровотечения снижается при проведении тщательно­го контроля времени свертывания и лечения с помощью введения свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата, использо­вания Carmeda (гепарин-связанной) схемы, позволяющей умень­шить дозировку гепарина. При наличии у пациента выраженного кровотечения проведение процедуры ЭКМО невозможно, и она должна быть немедленно прекращена. В результате потенциально­го свертывания крови и эмболии в цепи ЭКМО существует повы­шенный риск развития у пациента инфаркта или инсульта голов­ного мозга. Другие осложнения включают развитие пневмоторакса, гемолиза, почечной недостаточности, коронарной недостаточнос­ти, выпадение катетера, аритмии (на фоне неправильного разме­щения венозного катетера — в предсердии) и механические проб­лемы (разрыв контура, дисфункция оксигенатора и центробежно­го отсоса).

Родители также должны знать, что у новорожденных после про­ведения процедуры ЭКМО достаточно часто имеют место значи­тельные неврологические нарушения (см. пункт XVIII). У некото­рых детей наблюдается снижение общего тонуса и отказ от кормле­ния, что продлевает их пребывание в больнице. У детей старшего возраста развиваются долгосрочные осложнения, в результате чего возникает потребность в осуществлении реабилитационных услуг, организация специальной поддержки в школе. Потеря слу­ха может являться осложнением основного заболевания и приме­нения препаратов, используемых для лечения ребенка. Также воз­можно развитие слепоты. На фоне болезни и респираторной под­держки могут развиться воспалительный процесс и хронические изменения в легких, что требует регулярной госпитализации для лечения и динамического обследования в течение последующих лет. Несмотря на множество возможных осложнений и высокий риск развития осложнений, многие дети после процедуры ЭКМО ведут счастливую, продуктивную жизнь.

Исследования перед проведением ЭКМО. Перед выполнением ЭКМО следует с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) и ультразву­кового исследования головного мозга (НСГ) исключить у новорож­денных порок сердца и внутричерепное кровоизлияние.

Предварительное введение глюкокортикоидов. При проведении ЭКМО кровь пациента подвергается воздействию пластика и сили­кона, из которых изготовлен экстракорпоральный контур. Это приводит к активации иммунной системы человека с участием ме­диаторов воспаления (системы комплимента, лейкотриенов, цито- кинов и лейкоцитов). При этом запускается каскад каогуляции и активируется фибринолитическая система. Плюс к этой проблеме образуются тромбоцитарные сгустки на мембране оксигенатора. Вышеперечисленные моменты могут привести к массивной капил­лярной утечке. Однако данный процесс может быть сведен к мини­муму при осуществлении предварительного введения пациенту глюкокортикоидов и/или при использовании специального конту­ра, на внутренней поверхности которого содержатся молекулы ге­парина.

Газообмен. Газообмен при ЭКМО происходит через оксигенатор или искусственные легкие, что имитирует легочное дыхание (рис. 13-1 и 13-2). Кровь течет только в одну сторону от полупрони­цаемой мембраны или полых волокон, газ — в другую сторону. Мо­лекулы газа диффундируют через мембраны по принципу частич­ного градиента давления, что позволяет осуществлять доставку 0₂ и удаление С₂. Для достижения этой цели используются две нас­тройки. Для обеспечения различной концентрации кислорода, ис­пользуется газовый блендер. Удаление С₂ регулируется путем из­менения расходомера, который обеспечивает поток газа («зачис­тка газа»), через оксигенатор. Газообмен также зависит от потока крови через оксигенатор.

Доставка 0₂ зависит от ряда факторов.

1.  Содержание 0₂ в крови после ее прохождения через оксиге­натор.
2.  Скорость кровотока через цепь ЭКМО.
3.  Поглощение 0₂ через легкие пациента.
4.  Сердечный выброс пациента.

Уровень оксигенации зависит от ряда факторов

1.  Количество 0₂ в крови и газовой фазы (градиент диффузии).
2.  Легкость, с которой 0₂ транспортируется через мембраны или волокна (проницаемость).
3.  Способность 0₂ диффундировать через кровь (его раствори­мость в плазме крови).

Поскольку в потоке газа концентрация кислорода на­много больше чем в крови, всегда существует большой гра­диент, из-за которого равновесие не может быть достигнуто; таким образом, поток газа не важен для обмена кислорода до тех пор пока он будет больше 0. Поток крови, тем не ме­нее, важен. Если кровь будет течь быстрее, чем требуется времени для достижения полной сатурации гемоглобина, то кровь будет покидать мембрану неполностью оксигениро­ванной. «Номинальный поток» — скорость насоса для уста­новления такого потока крови, при котором достигается максимальная доставка кислорода. Все, что ниже этой скорости потока, уменьшает оксигенацию.

Обмен СО2 зависит от трех факторов

1.  Относительная концентрация СО2 по обе стороны мем­браны оксигенатора или волокна (обычно составляет ~ 45—50 мм рт. ст. в венозной крови и нулю в газовом окси­генаторе, что обусловливает эффективную передачу СО2).
2.  Движение воздуха через оксигенатор или газовый поток.
3.  Площадь поверхности мембраны или полых волокон. Пос­кольку диффузия СО2 через кровь и мембраны или волокна крайне быстра (в шесть раз быстрее, чем О2), она никоим об­разом не зависит от тока крови через устройство. Факторы, снижающие площадь функциональной поверхности, одна­ко, будут лимитировать транспорт СО2.