Руководящие принципы катетеризации

 У новорожденных сосудистый доступ для проведения вено-артериальной ЭКМО, как правило, осуществляется через правую внутреннюю яремную вену и правую общую сонную артерии. Вено-венозная ЭКМО осуществляется через двухпросветный ка­тетер, установленный во внутреннюю яремную вену.

Укладка пациента. Пациенты должны лежать на кровати с го­ловой, повернутой налево, под шеей расположен валик. Правая сторона является предпочтительной для проведенения ЭКМО.

Лекарственные препараты. С целью обеспечения комфорта па­циента и готовности к выполнению хирургического вмешатель­ства требуется введение наркотических анальгетиков и седа­тивных препаратов. Введение миорелаксантов в большинстве случаев не требуется.

Рентгенологическое обследование. Перед началом проведения ЭКМО и началом установки сосудистого катетера рентгеноло­гическая кассета должна быть размещена под телом пациента.

Применение гепарина в качестве антикоагулянта. Пациентам, которым ранее не проводилось введение гепарина, следует вы­полнить исследование активированного времени свертывания и для предотвращения свертывания крови в катетере вводить гепарин болюсно в дозировке 50-100 ед./кг до катетеризации.

Для обеспечения соответствующей антикоагулянтной терапии требуется непрерывное капельное ведение гепарина с последу­ющей дозировкой 25 ед./кг/ч. Доза может индивидуально кор­ректироваться .

Правильная позиция катетера.

•  Для проведения ВА-катетериаации кончик артериальной канюли должен быть расположен в брахиоцефальной арте­рии на уровне или чуть выше соединения с дугой аорты. Оптимальное расположение достигается при размещении кончика катетера на уровне ТЗ-Т4 (как раз над кариной) шейного отдела позвоночника после удаления шейного ва­лика. Кончик венозной канюли должен располагаться в правом предсердии.
•  Для проведения ВВЭКМО кончик катетера должен распола­гаться в правом предсердии на уровне Т7-Т8 или на 1—2 см выше диафрагмы после удаления шейного валика. Удале­ние валика из-под шеи пациента может повлечь за собой продвижение катетера вверх на 1 см. ВВ-канюли могут пе­регибаться и тем самым ограничивать кровоток при ЭКМО. Именно поэтому не следует фиксировать тонкостенную часть канюли шовным материалом. Правильное положение канюли имеет решающее значение для проведения ВВЭКМО и обеспечения кровотока. При процедуре следует достичь ско­рости потока, равной 120 мл/кг/мин. Крайне важно после осуществления ВВ-катетеризации провести контроль кро­вотока. В этой ситуации насыщение венозной крови кис­лородом > 85%, артериальной — менее 85%. В любое вре­мя объем легких при процедуре ЭКМО может измениться, в результате чего необходимо переместить канюли для под­держания адекватного потока и минимизации рециркуля­ции.

Объем

Во время присоединения катетеров для ЭКМО к контуру для предотвращения развития гипотензии у пациентов может по­требоваться дополнительное проведение инфузионной терапии.

Текущая гепаринотерапия.

В течение процедуры необходимо контролировать активированное время свертывания (ABC) и под­держивать его в диапазонах между 180 и 210 с. Показатель ABC зависит от концентрации гепарина и фибриногена, уровня факто­ров свертывания крови, уровня AT III и тромбоцитов. При пре­рывании ЭКМО для смены контура или каких-либо модифи­каций ACT может снизиться до < 180 с, что требует болюсного введения гепарина. ЭКМО поток должен поддерживаться на вы­соком уровне > 80 мл/кг/мин, при уровне ABC < 170 с. Если значение ABC на нижней границе нормы, требуется введение тромбоцитарной массы или криопреципитата, продолжать болюсное введение гепарина в дозировке от 5 до 10 ед./кг. С целью форсирования диуреза показано введение фуросеми- да, что увеличивает клиренс гепарина.