Тромбозы в искусственных легких могут быть выявлены при наличии разницы в цепи давления до и после мембраны легких при наличии увеличения премембранного давления и падения постмембранного давления (рис. 13-1).
Во избежание развития воздушной эмболии при утечке газа в мембране необходимо контролировать давление газа.
При снижении клиренса СОг следует контролировать испарение капель воды на поверхности оксигенатора.
Уровень Sv02 во время процедуры ЭКМО следует поддерживать в диапазоне 70-80%. Уровень Sv02 < 50% указывает на повышенную потребность в кислороде и позволяет предположить, что скорость метаболизма тканей превышает скорость доставки кислорода. Как только это происходит, в клетках начинается менее эффективный анаэробный метаболизм с продукцией молочной кислоты. При проведении ВАЭКМО также необходимо определять уровень Sv02, но учитывая феномен рециркуляции при проведении ВВ ЭКМО, его уровень труднее интерпретировать (табл. 13-1 и 13-2).
Отдых легких во время процедуры ЭКМО. У пациентов, которым показано проведение ЭКМО, как правило, уже имеет место вентилятор-ассоциированное воспаление легких и травмы легких. Цель ЭКМО заключается в обеспечении «покоя» легких. Гемодинамические эффекты ВВЭКМО и ВАЭКМО отличаются. При ВАЭКМО сердечный выброс представляет собой сумму собственного сердечного выброса больного и объемной скорости ЭКМО.
Таблица 13-1. Снижение уровня Sv02 в течение проведения ЭКМО
|
о2 |
Причины |
Этиология |
|
I потребления 02 |
4 со |
Сердечная недостаточность, угнетение работы сердца, аритмии, повышение PEEP, снижение преднагрузки |
|
|
4 Sa02 |
Снижение респираторной функции, проведение аспирации |
|
|
4 нь |
Анемия Снижение уровня Fi02 в блендере ЭКМО Недостаточный поток крови при ЭКМО |
|
Т потребности в 02 |
Tvo2 |
Высокая температура, озноб, возбуждение, боль, судороги, инфекция |
|
|
Тсо |
Увеличение физических затрат на дыхание |
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация; PEEP — положительное давление в конце выдоха.
Таблица 13-2. Повышение уровня Sv02 в течение проведения ЭКМО
|
§§ |
Причины |
Этиология |
|
I потребления 02 |
Тсо |
Улучшение функции сердца |
|
|
Т Sa02 |
Улучшение функции легких |
|
|
t НЬ |
Повышение уровня Fi02, переливание крови Хороший кровоток при ЭКМО |
|
4 потребности в 02 |
4 vo2 |
Гипотермия, анестезия, паралич, релаксация |
|
|
4 утилизации |
Сепсис, интоксикация цианидами (натрия нитропруссидом) |
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Поскольку происходит смешивание крови в периферической артерии, наиболее точным методом оценки адекватности доставки кислорода является измерение насыщения кислородом смешанной венозной крови. Насыщение крови кислородом, взятой из венозной линии, более 70% указывает на адекватную оксигенацию. ВВЭКМО не влияет на сердечный выброс больного. При этом типе ЭКМО происходит рециркуляция и смешивание венозной крови в большей степени, чем при ВАЭКМО. Поэтому для оценки адекватности ВВЭКМО необходимо производить анализ газового состава артериальной крови больного. При увеличении скорости кровотока через оксигенатор возрастает количество кислорода, доставляемого больному. Чтобы удалить больший объем СОг, необходимо увеличить поток газовой смеси. Одним из основных отличий между современной и ранее применявшейся методикой ЭКМО является принцип сохранения функционального покоя легких. Во время ЭКМО легкие больного раздуты, но не перерастянуты. Более того, важно, чтобы ИВЛ осуществлялась при низком пиковом давлении, с низкой частотой и низкой фракциональной концентрацией кислорода во вдыхаемой смеси. При проведении ЭКМО в большинстве случаев выбирают низкую частоту дыхательных движений — 10 вд./мин (10—20), с незначительными показателями PEEP — 5—14 см водн. ст., PIP в диапазоне 12—20 см водн. ст. и низким БЮг (~ 40%). БЮг вентилятора держится на уровне 40%, т. к. коронарная кровь, в первую очередь, оксигенируется кровью от собственной легочной перфузии, поступающей из левого желудочка.
Настройки более высоких показателей могут потребоваться для выполнения ВВЭКМО: частота вдохов 20—30 вд./мин, PIP — 15—25 см водн. ст., PEEP 5—10 см водн. ст. и БЮг — 30—50%. В некоторых медицинских центрах применяется высокочастотная вентиляция со средним давлением в дыхательных путях от 10 до 14 см водн. ст. и низкой амплитудой.
Динамика потока во время ЭКМО. Во время проведения ВАЭКМО необходимо поддержание достаточной скорости потока крови, обеспечивающей адекватную доставку кислорода ко всем тканям. Почки чувствительны к непульсирующему потоку, в результате чего наблюдается снижение почечной функции. Проведение ЭКМО часто требует введения диуретиков. У пациентов с наличием почечной недостаточности необходимо проведение гемофильтрации или диализа путем подключения параллельной цепи к ЭКМО с помощью использования малых шунтов. Данная система позволяет удалить лишнюю жидкость и достичь стабилизации водно-электролитных показателей.