ВВЭКМО применяют, когда у пациента имеет место изо­лированная дыхательная недостаточность. Как и при ВАЭКМО, скорость потока постепенно повышается до 100—120 мл/кг/мин. Кровь одновременно выводится из правого предсердия и непрерывно реинфузируется обратно в правое предсердие. Собственный сердечный выброс про­двигает оксигенированную кровь в артериальную систему и ткани. Доставка Щ может быть увеличена путем повыше­ния содержания уровня Ш в венозной крови в правом пред­сердии. В оксигенаторе кровь всегда смешана с ненасыщен­ной венозной кровью правого предсердия.

Уровень РаО2 требуется поддерживать в диапазоне 50-80 мм рт. ст. для поддержания сатурации артериальной крови 85-95%. При повышении уровня Ра2 биологичес­кие функции легких улучшаются. В связи с этим конечное насыщение кислородом крови, которая достигает аорты и тканей, ограничено количеством крови, способным пройти через контур ЭКМО, оксигенироваться и вернуться в веноз­ную систему. Оптимальная скорость насоса та, которая обе­спечивает наиболее эффективный поток при наименьших оборотах насоса в минуту, ведущих к высокой доставке кис­лорода и вызывающих наименьший износ труб и гемолиз.
 
Уровень гематокрита. В отличие от ВАЭКМО поддержива­ется на более высоких показателях 40-45%. Это связано с необходимостью обеспечения адекватной 02 доставки.
Настройки аппарата искусственной вентиляции легких. При ограничении потока ЭКМО на фоне диаметра канюли с целью поддержания адекватной оксигенации необходимо поддерживать нативный уровень легочного газообмена. В этой ситуации необходимо использовать более высокие уровни PEEP, что увеличивает уровень доставки Ог. Косвен­но ВВЭКМО позволяет сократить потребности пациента в респираторной поддержке, улучшает преднагрузку и сер­дечный выброс. Улучшение доставки Ог в коронарные арте­рии также улучшает функцию миокарда.
 
Рециркуляции можно достичь, если насыщенная кислородом кровь возвращается в контур потока из просвета реинфузии и вводится в просвет венозного дренажа, вместо доставки в кро­воток пациента. Рециркуляционная доля обычно составляет около 20—30% при скорости потока 100 мл/кг/мин. Если на­сосный поток увеличился за счет достижения оптимального потока, процент рециркуляции увеличивается. Клинически значимой рециркуляция считается при снижении артери­альной насыщенности и росте центрального венозного на­сыщения. Высшей степенью рециркуляции считается сни­жение эффективной доставки Ог из цепи. Другими фактора­ми, увеличивающими рециркуляцию являются:

Снижение объема правого предсердия.

Неправильное расположение катетера (слишком высо­ко в верхней полой вене или слишком низко в нижней полой вене — рециркуляция увеличивается).

Низкий сердечный выброс (приводит к более интенсив­ной рециркуляции).

Расположение катетера. Поддержание правильности рас­положения катетера имеет решающее значение для прове­дения ВВЭКМО.

На фоне изменений инфляции (расширения) легких, оте­ка шеи в месте крепления швов, изменений положения па­циента, его движениях катетер может мигрировать.

 Факторы, повышающие доставку кислорода из контура ЭКМО
  •  Увеличение потока ЭКМО.
  •  Увеличение уровня гематокрита.
  •  Увеличение нативного сердечного выброса.
  •  Снижение процентной доли насосной рециркуляции.
 Факторы, уменьшающие доставку О2
  •  Снижение потока ЭКМО.
  •  Снижение уровня гематокрита.
  •  Снижение сердечного выброса.
  • Увеличение доли насосной рециркуляции.

Отлучение пациента от ВВЭКМО

  •  ЭКМО приток крови (обычно 60-100 мл/кг/мин или ~ 200 мл/мин) сопровождается снижение ПОг газовой части до концентрации комнатного воздуха (21%).
  • Поток газа снижается до нуля (или искусственные лег­кие «ограничены», что функционально удаляет больно­го из контура ЭКМО).
  • Через 1—2 ч канюля удаляется. Настройки аппарата ис­кусственной вентиляции легких по мере необходимости корригируются.

Замена контура. Наличие тромбов в контуре может потребовать его замены. В этот момент могут наблюдаться электролитные на­рушения, аритмии, инфаркт миокарда, что может потребовать введения лекарственных препаратов. Наличие сгустков в канюле также представляет существенную проблему при проведении ЭКМО. Удаление сгустков требует временного прекращения процедуры. ХУП. Осложнения ЭКМО

А. Количество осложнений после проведения процедуры ЭКМО (по данным комитета по экстракорпоральным методам лече­ния; январь 2008 г.)

1.

Острая почечная недостаточность (гемофильтрация требу­ется в 13,9% случаев, диализ требуется в 3,4% случаев).

2.

Гипертония, требующая введения сосудорасширяющих средств, 12,6%.

3.

Гемолиз, 11,3%.

4.

Судороги, 10,2%.

5.

Гипотония, требующая проведения инотропной поддержки, 8,4%.

6.

Инсульты 8,1%.

7.

Внутричерепное кровоизлияние, 6,3%.

8.

Инфекции, 6,3%.

9.

Кровотечение, 6,2%.

10.

Легочное кровотечение, 4%.

11.

ДВС, 1,9%.

12.

«Смерть мозга», 1%.

Б. Технические сложности (в порядке частоты встречаемости)

  1.  Сгустки, 17,9%.
  2.  Сложности, связанные с катетером, 11,4%.
  3. Дисфункция оксигенатора, 6%.
  4.  Воздух в цепи, 5,1%.
  5.  Дисфункция насоса, 1,7%.
  6.  Разрыв контура, 0,3%.

Прогноз ЭКМО. По регистру (состояние на январь 2008 г.) проведено лечение почти 21 916 новорожденных. Впервые методика была при­менена в 1975 г. В настоящее время общие показатели выживаемости новорожденных составляют 76%, выживаемость в 2007 г. состав­ляла 64%. Снижение процента выживаемости связано с возраста­нием количества пациентов со смертельными диагнозами. Реестр также отслеживает кумулятивный показатель выживаемости при конкретных заболеваниях: синдром аспирации меконием, 94%; легочная гипертония, 78%; заболевания гиалиновых мембран, 84%, сепсис, 75%, пневмонии, 58%; врожденная диафрагмаль­ная грыжа, 51%. Врожденная диафрагмальная грыжа, низкий вес при рождении, респираторные нарушения являются плохими про­гностическими признаками.

 Неврологические осложнения. В одном из рандомизированных ис­следований проводилось сравнение групп пациентов. Первой группе проводилась ЭКМО, второй — консервативная терапия (Великобри­тания, 2006 г.). Полученные результаты показывают более высо­кий процент выживаемости у пациентов с наличием выраженных респираторных нарушений. Когнитивные различия между двумя группами не выявлены. В обеих группах продемонстрированы трудности с обучением. У 40% детей отмечалось нормальное ней- ромоторное развитие (43% детей в группе ЭКМО и 35% в группе с консервативной терапией). Родители и учителя отмечали поведен­ческие проблемы, в частности гиперактивность, у детей после про­ведения ЭКМО. Прогрессивная нейросенсорная тугоухость была обнаружена в обеих группах и может являться поздним и прогрес­сивным последствием. Тем не менее было четко доказано, что вы­полняемая катетеризация не вызывает нарушения церебрального кровообращения и не связана с развитием последующих невроло­гических и поведенческих последствий. При этом наблюдается вы­раженное повышение выживаемости среди детей после проведе­ния ЭКМО (67% по сравнению с проведением традиционного лече­ния 41%). Инвалидности среди выживших не отмечено.