ВВЭКМО применяют, когда у пациента имеет место изолированная дыхательная недостаточность. Как и при ВАЭКМО, скорость потока постепенно повышается до 100—120 мл/кг/мин. Кровь одновременно выводится из правого предсердия и непрерывно реинфузируется обратно в правое предсердие. Собственный сердечный выброс продвигает оксигенированную кровь в артериальную систему и ткани. Доставка Щ может быть увеличена путем повышения содержания уровня Ш в венозной крови в правом предсердии. В оксигенаторе кровь всегда смешана с ненасыщенной венозной кровью правого предсердия.
Настройки аппарата искусственной вентиляции легких. При ограничении потока ЭКМО на фоне диаметра канюли с целью поддержания адекватной оксигенации необходимо поддерживать нативный уровень легочного газообмена. В этой ситуации необходимо использовать более высокие уровни PEEP, что увеличивает уровень доставки Ог. Косвенно ВВЭКМО позволяет сократить потребности пациента в респираторной поддержке, улучшает преднагрузку и сердечный выброс. Улучшение доставки Ог в коронарные артерии также улучшает функцию миокарда.
Снижение объема правого предсердия.
Неправильное расположение катетера (слишком высоко в верхней полой вене или слишком низко в нижней полой вене — рециркуляция увеличивается).
Низкий сердечный выброс (приводит к более интенсивной рециркуляции).
Расположение катетера. Поддержание правильности расположения катетера имеет решающее значение для проведения ВВЭКМО.На фоне изменений инфляции (расширения) легких, отека шеи в месте крепления швов, изменений положения пациента, его движениях катетер может мигрировать.
Факторы, повышающие доставку кислорода из контура ЭКМО- Увеличение потока ЭКМО.
- Увеличение уровня гематокрита.
- Увеличение нативного сердечного выброса.
- Снижение процентной доли насосной рециркуляции.
- Снижение потока ЭКМО.
- Снижение уровня гематокрита.
- Снижение сердечного выброса.
- Увеличение доли насосной рециркуляции.
Отлучение пациента от ВВЭКМО
- ЭКМО приток крови (обычно 60-100 мл/кг/мин или ~ 200 мл/мин) сопровождается снижение ПОг газовой части до концентрации комнатного воздуха (21%).
- Поток газа снижается до нуля (или искусственные легкие «ограничены», что функционально удаляет больного из контура ЭКМО).
- Через 1—2 ч канюля удаляется. Настройки аппарата искусственной вентиляции легких по мере необходимости корригируются.
Замена контура. Наличие тромбов в контуре может потребовать его замены. В этот момент могут наблюдаться электролитные нарушения, аритмии, инфаркт миокарда, что может потребовать введения лекарственных препаратов. Наличие сгустков в канюле также представляет существенную проблему при проведении ЭКМО. Удаление сгустков требует временного прекращения процедуры. ХУП. Осложнения ЭКМО
А. Количество осложнений после проведения процедуры ЭКМО (по данным комитета по экстракорпоральным методам лечения; январь 2008 г.)
|
1. |
Острая почечная недостаточность (гемофильтрация требуется в 13,9% случаев, диализ требуется в 3,4% случаев). |
|
2. |
Гипертония, требующая введения сосудорасширяющих средств, 12,6%. |
|
3. |
Гемолиз, 11,3%. |
|
4. |
Судороги, 10,2%. |
|
5. |
Гипотония, требующая проведения инотропной поддержки, 8,4%. |
|
6. |
Инсульты 8,1%. |
|
7. |
Внутричерепное кровоизлияние, 6,3%. |
|
8. |
Инфекции, 6,3%. |
|
9. |
Кровотечение, 6,2%. |
|
10. |
Легочное кровотечение, 4%. |
|
11. |
ДВС, 1,9%. |
|
12. |
«Смерть мозга», 1%. |
Б. Технические сложности (в порядке частоты встречаемости)
- Сгустки, 17,9%.
- Сложности, связанные с катетером, 11,4%.
- Дисфункция оксигенатора, 6%.
- Воздух в цепи, 5,1%.
- Дисфункция насоса, 1,7%.
- Разрыв контура, 0,3%.
Прогноз ЭКМО. По регистру (состояние на январь 2008 г.) проведено лечение почти 21 916 новорожденных. Впервые методика была применена в 1975 г. В настоящее время общие показатели выживаемости новорожденных составляют 76%, выживаемость в 2007 г. составляла 64%. Снижение процента выживаемости связано с возрастанием количества пациентов со смертельными диагнозами. Реестр также отслеживает кумулятивный показатель выживаемости при конкретных заболеваниях: синдром аспирации меконием, 94%; легочная гипертония, 78%; заболевания гиалиновых мембран, 84%, сепсис, 75%, пневмонии, 58%; врожденная диафрагмальная грыжа, 51%. Врожденная диафрагмальная грыжа, низкий вес при рождении, респираторные нарушения являются плохими прогностическими признаками.
Неврологические осложнения. В одном из рандомизированных исследований проводилось сравнение групп пациентов. Первой группе проводилась ЭКМО, второй — консервативная терапия (Великобритания, 2006 г.). Полученные результаты показывают более высокий процент выживаемости у пациентов с наличием выраженных респираторных нарушений. Когнитивные различия между двумя группами не выявлены. В обеих группах продемонстрированы трудности с обучением. У 40% детей отмечалось нормальное ней- ромоторное развитие (43% детей в группе ЭКМО и 35% в группе с консервативной терапией). Родители и учителя отмечали поведенческие проблемы, в частности гиперактивность, у детей после проведения ЭКМО. Прогрессивная нейросенсорная тугоухость была обнаружена в обеих группах и может являться поздним и прогрессивным последствием. Тем не менее было четко доказано, что выполняемая катетеризация не вызывает нарушения церебрального кровообращения и не связана с развитием последующих неврологических и поведенческих последствий. При этом наблюдается выраженное повышение выживаемости среди детей после проведения ЭКМО (67% по сравнению с проведением традиционного лечения 41%). Инвалидности среди выживших не отмечено.