Нарушение окисления жирных кислот
1. Дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы
а. Скрининг. Основным скриниговым методом для диагностики нарушений окисления жирных кислот является тандемная масс-спектрометрия. Повышение уровня октаноилкарнитина в течение первых трех дней жизни физиологично, поэтому скрининг лучше выполнять позднее. Помните, что у недоношенных новорожденных нарушение функции печени и проводимое парентеральное питание могут привести к нарушению обмена аминокислот, поэтому исследование необходимо повторить после восстановления организма новорожденного.
б. Последующие действия. Диагностика в первую очередь осуществляется посредством определения уровня концентрации ацилкарнитина в плазме и исследования уровня органических кислот в моче. Также в подобной ситуации необходимо провести молекулярно-генетический анализ.
Г. Гемоглобинопатия
- Серповидноклеточная анемия и другие гемоглобинопатии
а. Скрининг. Диагностика проводится с помощью изоэлек- трической фокусировки, высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) или электрофореза ацетата целлюлозы. Повторное исследование полученных аномальных образцов проводится путем электрофоретической техники, ВЭЖХ, иммунологического тестирования и анализа ДНК. Переливание компонентов красной крови, может привести к искажению результатов исследования, поэтому первоначальный скрининг должен быть выполнен до гематрансфузии. При этом переливание плазмы, тромбоцитов и альбумина не влияет на результаты скрининга.
б. Последующие действия. В большинстве лечебных центров скрининг проводится через 90 дней после последнего переливания компонентов крови. Тестирование проводится до 2-месячного возраста. Дальнейшее наблюдение необходимо проводить совместно с педиатром-гематоло- гом.
Д. Другие заболевания
- Врожденный гипотиреоз
а. Скрининг. Лабораторный метод, указывающий на снижение Т4, тиреотропного гормона (ТТГ). Ложноположительное повышение концентрации ТТГ может возникнуть у детей раннего возраста < 48 ч на фоне физиологического увеличения данного гормона непосредственно после рождения. Данный гормональный всплеск может быть замедлен у недоношенных новорожденных. Кроме того, у недоношенных новорожденных с гипотиреозом задержка повышения уровня ТТГ, предположительно, связана с незрелостью гипоталамо-питуитарно-щитовидной системы. Поэтому целесообразно провести повторный скрининг для недоношенных детей в возрасте 2—6 недель. У ряда доношенных детей также отмечаются низкие уровни Т4, в результате чего часто имеют место ложноположительные результаты. Скрининг гипотиреоза не зависит от диеты и переливания крови, за исключением случаев полной заместительной трансфузии.
б. Последующие действия. При получении аномальных результатов скрининга следует провести повторное исследование уровня Т4, ТТГ, Тз или свободного Т4. Этиология гипотиреоза может быть определена с помощью проведения ультразвука, сцинтиграфии щитовидной железы, определения уровня ТТГ-связывающего ингибитора иммуноглобулина (в случае возникновения подозрений на наличие у пациента транзиторного гипотиреоза, связанного с материнскими аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы), определения концентрации йода в моче (при подозрении на дефицит йода). Диагностическое тестирование для определения этиологии гипотиреоза является обязательной процедурой, но не отменяет план лечения (должно обязательно проводиться).
- Дефицит биотинидазы
а. Скрининг. При нанесении на фильтровальную бумагу пятна цельной крови полуколичественным колориметрическим методом диагностируется данное заболевание. У 20% пациентов с клиническими симптомами дефиците биоти нидазы диагноз не устанавливается даже при выполнении тандемной масс-спектрометрии.
б. Последующие действия. В некоторых штатах (ПИЛ требуется повторить лабораторное исследование в период 1 неделя 4 месяца после последнего переливании ком - понентов крови. При получении положительного результата должен быть получен повторно образец сь/ворот ки для проведения количественного измерения биотини- дазы. Дети с наличием дефицита биотинидазм должны наблюдаться у эндокринолога.
- Галактоземия
а. Скрининг. Дефицит трех различных ферментов может привести к развитию галактоземи и. 11 ри ; ала ктоаем и и нарушается синтез галактозо-1 фосфатуридилтрансфе- разы (Гал-1-Ф-УДФ), что приводи'/' к накоплению в кро- ви и тканях галактозы и гилактозо-1 -фосфата, обладающих токсическим действием. Дефицит галактокиназы и галактозо-4-эпимеразы также (но редко) может привести к развитию заболевания. Методика скрининга зависит от штата — может измеряться уровень галактозы, галактозо-1-фосфата вместе с галактозой. Также может применяется тандемная спектрометрия. Тест с фильтровальной бу- магой и каплей цельной крон и имеет диагностическую ценность только для выявления классической галактоземии. Результаты этого теста не зависят от питания ребенка, но на них могут повлиять перенесенные гемотрансфузии. Тест на галактозу и галактозо-1-фосфат зависят от того, как питается ребенок, поэтому важно, чтобы он получал грудное молоко либо питание, содержащее галактозу, до проведения скрининга.
б. Последующие действия. Ложноотрицательный результат может сохраняться в течение 3 месяцев после переливания компонентов крови, поэтому повторный тест необходимо повторить через 90 дней после последнего сеанса гемотрансфузии. Все новорожден]//we с положительными результатами скрининга должны быть проконсультированы по вопросам питания и находиться на галактозо-ис- ключающей диете до получения окончательного результата диагностического тестирования. При подтверждении диагноза необходим перевод ребенка на питание с исключением главным образом грудного молока. Для этого разработаны специальные молочные смеси на основ£ сои. Количественный анализ галактокиназы и галакто- зо-4-эпимеразы идентифицирует менее распространенные типы галактоземии.
- Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН)
а. Скрининг. Диагноз устанавливается на основании измерения 17-гидроксипрогестерона(17-ОНР) с помощью применения различных реагентов / иммунологических реакций или тандемной масс-спектрометрии. Высокий уровень ложноположительных результатов отмечается при исследовании образцов крови, взятых у новорожденного в первые сутки жизни. Уровни 17-ОНР зависят от массы тела новорожденного при рождении и его гестационно- го возраста. Недоношенность и наличие какого-либо заболевания могут привести к получению ложноположительных результатов исследования.
У недоношенных детей, как правило, наблюдаются более высокие уровни гормона 17-ОНР в сыворотке. Концентрация 17-ОНР не зависит от предшествующей гемотрансфузии, если исследование проводится через несколько часов после нее. Однако в некоторых штатах требуется повторный забор образца крови в период через 72 ч —4 месяца после переливания компонентов крови.
б. Последующие действия. При получении аномальных результатов скрининга следует наблюдать в динамике уровни 17-ОНР и электролитов сыворотки. Уровни 17-ОНР особенно важно контролировать у новорожденных с нарушением полового развития. Тест стимуляции с адренокортикотропным гормоном помогает выявить неклассическую форму ВГКН у детей с незначительным повышением 17-ОНП. Дети с диагностированной врожденной гиперплазией коры надпочечников должны наблюдаться у эндокринолога.
- Потеря слуха
а. Скрининг. Универсальный скрининг должен быть проведен в возрасте младенца до 1 месяца или до выписки из родильного дома. Основные скрининговые тесты: тест-ответ слухового отдела ствола мозга (ABR) и отоаккустичес- кая эмиссия. ABR предпочтителен у детей, которые пробыли в отделении реанимации более 5 дней, в связи с высоким риском потери у них слуха.
б. Последующие действия. Аудилогическое тестирование и медицинское наблюдение проводятся в возрасте младенцев до 3 месяцев, и это касается всех детей, которым не проводился первичный скрининг. Рекомендуется повторное обследование слуха. Дети 0 наличием одного и более факторов риска потери слуха должны быть дообсле дованы отоларингологом не позднее 24 30 месячного вон раста, независимо от первоначальных результатов окри нинга. Факторы риска перечислены ниже.
- Наличие в семейном анамнезе нейросенсорной тугоухости.
TORCH (токсоплазмоз, другие инфекции, краснуха, цитомегаловирус и вируса простого герпеса).
Черепно-лицевые аномалии.
Масса тела при рождении менее 1500 г. Гипербилирубинемия, требующая переливании ком понентов крови.
Прием лекарственных препаратов с ототокеическим эффектом, в том числе проведение химиотерапии. Лечение с помощью проведения методик экстракорпоральной мембранной оксигенации.
- Бактериальный менингит.
Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 0 - 4 балла. Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 0-6 баллов.
Искусственная вентиляция, проводимая > 5 дней. Нейродегенеративные расстройства.
Синдромы, включающие потерю слуха.
Травма.
- Подозрение на потерю слуха.
При подтверждении потери слуха новорожденые должны быть консультированы отоларингологом и офтальмологом для оценки остроты зрения и принятия решения в отношении необходимого оперативного вмешательства в ранние сроки, не позднее 6 месяцев жизни пациента. В подобных ситуациях необходима консультация генетика.