А. Парентеральное питание начинается сразу при поступлении младенца в отделение реанимации новорожденных и продолжается по мере необходимости для стимулирования роста.
Б. Внутривенное введение липидов (20%) следует начинать в возрасте 24 ч; начальная дозировка 0,5 г/ кг/сут. с последующим увеличением каждые 24-48 ч до 2 г/кг/сут. под контролем уровня триглицеридов. Младенцы с сепсисом и тромбоцитопенией требуют особого внимания при назначении растворов липидов для парентерального введения. В большинстве медицинских центров безопасным уровнем триглицеридов в крови считается 100-200 мг/дл.
В. Раннее начало кормления грудным молоком или молочными смесями (0,5-1,0 мл/ч болюсно или непрерывно капельно в полость желудка через установленный назогастральный зонд) способствует развитию функций кишки, характеризуется увеличением ее роста, стимулирует гипертрофию ворсинок, интенсифицирует секрецию пищеварительных ферментов и усиливает моторику желудочно-кишечного тракта. Все это диктует необходимость проведения хотя бы минимального энтерального питания (трофическое питание). Объем энтерального питания определяется клиническим состоянием младенца. Минимальное энтеральное питание должно проводиться в комбинации с кормлением материнским или донорским грудным молоком. Риск развития инфекционного процесса, НЭК и ретинопатии недоношенных снижается при кормлении именно грудным молоком. Матери следует рассказать обо всех преимуществах грудного вскармливания. Когда установится достаточный объем энтерального питания, можно вводить фортификатор грудного молока. Если грудного молока у матери нет, могут быть использованы искусственные молочные смеси.
Г. Спор существует в отношении кормления детей с открытым артериальным протоком и фармакологического лечения, направленного на его закрытие.
Респираторная поддержка. Чем меньше новорожденный, тем слабее развиты дыхательные мышцы. Многие из данной группы младенцев изначально требуют проведения искусственной вентиляции легких, а другим, более энергичным бывает достаточно проведения респираторной поддержки методом СРАР.
Интубация трахеи
Тип эндотрахеальной трубки. По мере возможности, следует использовать ЭТТ с 1-см маркировкой. Внутренний диаметр (ВД) трубки должен составлять 2,5 или 3,0 мм, в зависимости от массы тела младенца:
а. < 500 г: ВД 2,0-2,5 мм (санация трахеи может быть затруднена при ВД 2,0);
б. 500-1000 г: ВД 2 ,5 мм;
в. 1000—1250 г: ВД 3,0мм.
- Установка ЭТТ. Алгоритм размещения ЭТТ подробно описан в гл. 28. Подтвердить правильность установки возможно путем выполнения рентгенограммы органов грудной клетки. Примечание: У младенцев с ЭНМТ карина, как правило, находится несколько выше Т4. Правильность размещения положения трубки проверяется каждый день; медсестра, занимающаяся данным ребенком, должна проверять и записывать цифры или буквы, написанные на трубке в области губы.
Искусственная вентиляция легких.
С развитием технологий проведения механической вентиляции, в настоящее время используются различные режимы и параметры вентиляции, в том числе объем вентиляции, поддерживающее давление, частоты. Выполнение искусственной вентиляции легких помогает избежать перерастяжения легких или развития ателектазов.
- Традиционная ИВЛ. Младенцы с ЭНМТ реагируют на широкий диапазон настройки дыхательного аппарата. Некоторые младенцы положительно реагируют на 20—30 циклов/мин, а другие требуют проведения 50—60 циклов/мин, с инспи- раторным временем 0,25-0,35 с. Целью механической вентиляции является использование минимального давления и дыхательного объема для оптимального расширения легких, избежания баротравмы и развития ателектаза. Следует стремиться к сохранению параметров общего объема 4—6 мл/кг; с минимальным инспираторным давлением 8—12 см и PEEP 3-5 см. В нашей клинике, мы считаем, что давление должно быть сведено к минимуму с помощью допустимой гиперкапнии (pH 7,25-7,32; РС2 45-60 мм рт. ст.). В каждом конкретном случае принципы и параметры вентиляционной поддержки подбираются индивидуально. Каждый младенец требует частой переоценки и пересмотра параметров вентиляции. Рекомендуемые начальные настройки дыхательного аппарата представлены ниже.
а. Скорость: 20-60 (обычно 30) вд./мин.
б. Время вдоха: 0,25—0,35 с.
в. PIP: параметры PIP зависят от расширения легких.
г. Fi02: По мере необходимости для поддержания Sp02 на уровне 85—92%.
д. Воздухопоток: 6—8 л/мин.
е. Синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция (SIMV) и контролируемый режим объем/давление. При этом виде вентиляции достигается синхронность между аппаратными вдохами и вдохами пациента. Сам больной при этом не может инициировать больше аппаратных вдохов, чем выставлено на вентиляторе.
Если определенный отрезок времени попытка вдоха отсутствует, происходит принудительный вдох. В случае, если частота дыхания пациента превосходит частоту дыхательных циклов, установленных на аппарате, он может вдыхать из потока в контуре.
- Высокочастотная вентиляция используется небольшой дыхательный объем (меньше чем «мертвое пространство») и чрезвычайно высокие темпы (частота вдохов) вентиляции. Преимуществом данного режима является обеспечение малых приливных объемов при сравнительно низком давлении. Это позволяет существенно снизить риск развития баротравмы. Недостаток заключается в ограничении позиционирования младенца.
- Назальное СРАР. Некоторые младенцы с ЭНМТ не требуют проведения механической вентиляции легких, в то время как другим может понадобиться проведение вентиляции в течение короткого периода времени, например, во время введения сурфактанта. Интраназальное СРАР является основой респираторной поддержки данной группы младенцев сразу после рождения. Младенцы, потребовавшие выполнения интубации и механической вентиляции легких, как только позволяют клинические условия, должны переводиться на интраназальное СРАР. Назальная прерывистая вентиляция с положительным давлением может способствовать переходу на интраназальное СРАР, которое способствует расширению легких и улучшает оксигенацию без развития выраженной баротравмы. Во избежание развития травм слизистой носа при применении данного вида вентиляции легких следует проявлять осторожность.
- Высокопоточные носовые канюли (ВПНК). Назальные потоки объемом > 1 л с использованием смешанных газов применяются в качестве альтернативы интраназального СРАР при ведении младенцев с дыхательной недостаточностью и лечении апноэ недоношенных. Новое оборудование позволяет обеспечить доставку газовых смесей > 2 л. При применении помните, что в данной группе новорожденных эффективность и безопасность метода не была установлена клиническими исследованиями. Перед введением газовая смесь, подаваемая через носовые канюли должна согреваться и увлажняться.
Мониторинг вентиляционного статуса новорожденного
Оксигенацияа. Газы крови. Артериальная катетеризация (см. гл. 22 о выполнении чрескожной артериальной катетеризации и гл. 23 о пуповинной артериальной катетеризации) должна выполняться с целью определения уровня различных газов крови. По мере стабилизации клинического состояния младенца частота выполнения лабораторных исследований снижается с целью минимизации кровопусканий и необходимости проведения кровозамещающей терапии.
- По возможности исследовать газы артериальной крови, о РаОг: 45—60 мм рт. ст.
- РаСОг: 45-60 мм рт. ст. Незначительное повышение уровня РаСОг является приемлемым, если pH остается в пределах нормы, о pH: 7,25-7,32 является приемлемым.
- Аномальные значения газов крови указывают на необходимость респираторной поддержки, включая выполнение эндотрахеальной интубации, оценки движений грудной клетки, эффективности вентиляции, оценки развития пневмоторакса и определения необходимости аспирации и санации трахео-бронхиального дерева. Диагностические мероприятия включают немедленное выполнение рентгенограммы органов грудной клетки (см. пункт VII, В, 2), трансиллюминацию грудной клетки (см. гл. 26) и повторное лабораторное определение газов крови.
б. Непрерывный мониторинг О2 должен проводиться с помощью пульсовой оксиметрии. Для предотвращения развития пролежней пульсоксиметр должен заменяться каждые 8 ч, а под местом прикрепления прибора следует разместить защитную ткань. Кислородная смесь должна поддерживаться на уровне сатурации 85% и 92%. У младенцев с ЭНМТ повышения уровня оксигенации следует избегать. Невозможность регулирования уровня сатурации может способствовать развитию ретинопатии недоношенных и бронхолегочной дисплазии.