Артериальный доступ. Катетеризация пупочной артерии

Показания

•  Необходимость частого или постоянного лабораторного изме­рения газов артериальной крови.
• Необходимость непрерывного инвазивного мониторинга давле­ния артериальной крови.
• Обеспечение доступа для проведения обменного переливания крови.
• С целью выполнения ангиографии.
• С целью проведения экстренных реанимационных мероприя­тий (предпочтительнее катетеризация пупочной вены).
• С целью проведения поддерживающей инфузионной терапии (глюкоза/растворы, содержащие электролиты, лекарственные препараты).

Оборудование. Стерильные ватные шарики, измерительная лента, гемостатический зажим, стерильные ножницы (либо скальпель), стерильный шелк № 3, асептический раствор, перчатки стериль­ные, маска, шапка, стерильный халат, одноразовый шприц на 10 мл, стерильный пластырь (по возможности прозрачный, на­пример Dermicel), иглодержатель, катетер с трехходовым краном, катетер для пупочной артерии (3,5 F для ребенка весом менее 1200 г, 5 F —для ребенка весом > 1200 г; двухпросветные катете­ры), 0,5 или 0,25 физраствор (физраствор с гепарином 1-2 ед./мл используется для профилактики развития тромботических ослож­нений; при этом рекомендуется выполнять непрерывную инфузию через инфузомат), игла 22 G, калиброванный датчик давле­ния для проведения инвазивного мониторинга артериального дав­ления

Процедура

 Положить пациента на спину, зафиксировав пеленкой конеч­ности. Данные действия стабилизируют положение пациента при катетеризации, что дает лучший обзор места проведения процедуры и позволяет оценить изменение цвета кожных по- кровов на ногах при возникновении вазоспазма.
 Надеть стерильные перчатки, маску, шапку и стерильный ха­лат.

Подготовить проводник, пупочный катетер, лигатуру (ленту на пуповину), шовный материал. Заполнить 10-мл шприц физраст­вором, заполнить им катетер.

Обработать параумбиликальную область антисептическим раст­вором. Отгородить операционное поле стерильными салфетка­ми. Для сохранения возможности наблюдения за развитием возможного вазоспазма оставить открытыми для визуализа­ции ноги.

С целью минимизации достаточно туго обвязать ленту вокруг основания пуповины, при этом не захватив близлежащую кожу. Отсечь избыток пуповины ножницами или скальпелем, остав­ляя 1-см культю (рис. 23-1, А). Предпочтительным является отсечение скальпелем, так как аккуратный разрез позволяет достичь хорошего обозрения умбиликальных сосудов — двух пуповинных артерий и одной пупочной вены. Артерии меньше и, как правило, расположены на 4 и 7 часах условного цифер­блата. Вена обычно имеет плотные стенки (рис. 23-1, Б).

С помощью изогнутого сосудистого зажима подтянуть до вер­тикального положения пупочную артерию.

С помощью пинцета открыть и расширить просвет артерии пу­повины (рис. 23-1, В и Г).

После достаточной дилатации просвета артерии установить ка­тетер.

Удостоверьтесь в правильном выборе длины катетера. Катетер устанавливается одним из двух способов. При выполнении низкой катетеризации кончик катетера находится ниже уровня L3-L4. При высокой катетеризации — кончик катетера лежит выше диафрагмы на уровне Т6-Т9. Выбор способа уста­новки зависит от тактики, принятой в каждом конкретном ле­чебном учреждении. По результатам недавно проведенного метаанализа меньшее количество сосудистых осложнений (ги­пертензия, внутрижелудочковое кровизлияние, некротизиру- ющий энтероколит, гематурия) развилось при выполнении «вы­сокой катетеризации» и поэтому рекомендуется применение в практической деятельности именно этого способа. Высокое по­зиционирование пупочного артериального катетера также свя­зано с низкой частотой развития побледнения и цианоза конечностей. При низком расположении у младенцев часто отмеча­ются эпизоды вазоспазма нижних конечностей. Определение нужной длины катетера производится путем измерения ниже­указанных показателей (рис. 23-2). Быстрый метод определе­ния необходимой длины для выполнения низкой катетериза­ции представляет собой определение двух третей расстояния от пупка до середины ключицы.

 После установки катетера необходимо провести аспирацию крови в шприц, прикрепленный к катетеру.

Существует несколько способов защиты катетера от внешних воздействий.

• Способ 1. Как продемонстрировано на рис. 23-3, шелковая лента позволяет надежно фиксировать катетер и уберечь его от травматизации. Дополнительная фиксация осуществляется путем использования шелковой нити № 3-0. После подключения к катетеру проводов для мониторирования необходимо промыть его. Специальной повязки не требуется.
•  Способ 2. Вокруг основания пуповины положить кисетный шов (не через кожу и сосуды). Слегка затянуть шов, а затем провести его через кусок ленты (как в методе 1).
•  Способ 3. Прошить кожу вокруг основания пуповины, а затем обернуть концы нити вокруг катетера и фиксировать узел.
•  Способ 4. Пластырь вместо шовного материала.

Рис. 23-2. Пупочный артериальный катетер может быть размещен в одной из двух позиций. При низкой катетеризации катетер находится ниже уровня L3. Та­ким образом, можно избежать повреждения почек и сосудов брыжейки. При вы­полнении высокой катетеризации катетер размещается между грудными позвон­ками Т6-Т9. Данная таблица используется в качестве руководства для определе­ния необходимой длины катетера для каждого способа катетеризации. При низкой катетеризации катетер располагается на уровне бифуркации аорты, в то время как при высокой — на уровне диафрагмы. Для определения нужной длины катетера в сантиметрах рисуют перпендикулярную линию от средней трети клю­чицы до пупка (плече-умбиликальное расстояние). Прибавьте к полученному рас­стоянию длину культи пуповины.

После выполнения катетеризации необходимо выполнение об­зорной рентгенограммы брюшной полости. Процедура выполня­ется с целью верификации правильности расположения катетера при выполнении «низкой катетеризации» или рентгенограм­мы органов грудной клетки — при «высокой катетеризации».

На рис. 23-4 продемонстрировано расположение пупочной ар­терии по отношению к другим крупным артериям брюшной полости. Рентгенограммы позиционирования пупочного кате­тера представлены в гл. 10.

Осложнения

•  Инфекция. Риск развития инфекционного процесса может быть сведен к минимуму с помощью четкого соблюдения пра­вил асептики и антисептики. При наличии технических слож­ностей во время установки катетера не следует предпринимать ни малейших усилий для его насильственного продвижения.
• Сосудистые повреждения. Тромбоз, эмболия, инфаркт. Вазо­спазм может привести к развитию ишемии и потере конечности. Гипертония является долгосрочным осложнением, вызванным развившимся стенозом почечной артерии в результате непра­вильного размещения катетера в области почечных артерий. Застойная сердечная недостаточность в данном случае является следствием аортального тромбоза. Имеются сообщения о разви­тии у пациентов параплегии.
•  Кровоизлияние, кровотечение. Кровотечение возникает при отсутствии крепления на катетере специальной крышки для блокирования кровотока. При развитии данного осложнения может потребоваться проведение гемотрансфузии.
• Перфорация сосуда. Оложнение развивается при неправиль­ной установке катетера. При возникновении проблем во время установки катетера в пупочную артерию, следует использовать другой сосуд. Если перфорация все же происходит, требуется выполнение хирургического вмешательства.
• Некротизирующий энтероколит. Известны случаи развития некроза стенки кишки или ее перфорации.
• Неправильное размещение катетера может привести к перфо­рации сосуда, формированию ложной аневризмы, перфорации брюшины, параличу седалищного нерва и рефрактерной гипо­гликемии.
• Другие осложнения. Травмы и разрыв мочевого пузыря, моче­вой асцит, эмболия или вартонов студень, гипернатриемия, гипернатриемия, гиперкалиемия.