Эндотрахеальная интубация

Показания

• Обеспечение механической респираторной поддержки.
• Возможность получения аспиратов для лабораторного бактерио­логического определения культуры микроорганизмов.
• Проведение санации трахеобронхиального дерева («туалет лег­ких»).
• Разрешение обструкции верхних дыхательных путей (подсвя- зочного стеноза).
•  Санация трахеи от мекония.
• Проведение селективной бронхиальной вентиляции.
• Наличие у пациента диафрагмальной грыжи.
• Эндотрахеальное введение лекарственных препаратов в экст­ренных ситуациях при отсутствии в/в доступа.

Оборудование

Эндотрахеальная трубка необходимого диаметра (табл. 28-1), пе­диатрический ларингоскоп Миллера (клинок «00» для крайне не­доношенных новорожденных, клинок «» для недоношенных детей, клинок «1» для доношенных детей; в неонатолоп г льнее использование прямых, а не изогнутых клинков), ме 1 маска (Амбу), переходник (адаптер) для эндотрахеальной трубки, санационный зонд, аспиратор (электроотсос), фиксирующие лен­ты, ножницы, стилет, средства индивидуальной защиты для мед­работников, настойка бензоина.

Таблица 28-1. Руководство по выбору размера и глубина введения эндотрахе­альной трубки в зависимости от гестационного возраста младенца

Данные из: Kattwinkel J. Textbook of Neonatal Resuscitation, 6th ed. EIK Grove, IL: American Heart Association/American Academy of Pediatrics, 2006.

Рис 28-1. Интубация трахеи у новорожденных.

• Перехватив ларингоскоп в левую руку, продвигайте его еще вперед, захватите и приподнимите надгортанник. Таким обра­зом, вы увидите голосовую щель (рис. 28-1). Примечание: целью ларингоскопии является вертикальный подъем надгор­танника. Для оптимизации визуализации голосовых связок, можно попросить ассистента несколько надавить на щитовид­ный хрящ пациента.
• Во время вдоха пациента аккуратно введите эндотрахеальную трубку через правый угол рта в просвет между голосовыми связ­ками. Помните, что правый бронх анатомически шире левого, по­этому не заводите эндотрахеальную трубку более 2—2,5 см за би- фуркцию трахеи (не более 1—2 см ниже голосовых связок).
• От губ эндотрахеальная трубка вводится на глубину 7 см у мла­денца весом 1 кг; 8 см у младенца весом 2 кг, 9 см — у 3-кг ре­бенка и 10 см у 4-кг малыша (правило «1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10»). Младенцам весом менее 750 г может потребоваться трубка дли­ной не более 6 см (см. табл. 28-1). Другим способом запомнить необходимую глубину установки трубки: 6 плюс вес пациента в килограммах. Это правило не работает у детей с врожденными аномалиями шеи, такими как синдром Пьера Робена. После установки трубки в трахею проводник следует мягко удалить, удерживая саму трубку на месте.
• Подтвердите правильность положения трубки. Прикрепите с помощью адаптера вентиляционный контур или мешок Амбу к эндотрахеальной трубке. Аускультативно проверьте равномер­ность проведения дыхания с обеих сторон грудной клетки. С целью исключения интубации пищевода, проведите аускуль­тацию желудка. Используйте детекторы концентрации двуо­киси углерода, которые позволяют быстро подтвердить распо­ложение эндотрахеальной трубки.
• Обработайте кожу настоем бензоина. Фиксируйте трубку с по­мощью ленты (пластыря).
• Выполните рентгенограмму органов грудной клетки для под­тверждения надлежащего расположения трубки. На рис. 10-7 представлено правильное размещение эндотрахеальной трубки.
• Некоторые лекарственные препараты в экстренных ситуациях могут вводиться через эндотрахеальную трубку.
• В первую очередь к ним относятся лидокаин, атропин, налоксон, и адреналин (эпинефрин). Можно запомнить, исполь­зуя аббревиатуру «ЛАНА».

Осложнения

• Перфорации и травмы трахеи. Перфорация трахеи является редким осложнением, требующим проведения хирургического вмешательства. Развитие подобного осложнения можно предот­вратить путем аккуратного использования ларингоскопа и эн­дотрахеальной трубки.
• Перфорация пищевода обычно развивается на фоне травмати­ческой интубации. Лечение зависит от степени перфорации. Большинство травм можно лечить путем проведения паренте­рального питания до регенерации тканей, введения антибиоти­ков широкого спектра действия и предупреждения развития инфекционного процесса. Через несколько недель лечения мо­жет потребоваться выполнение рентгеноконтрастного исследо­вания пассажа бария для оценки заживления и исключения стенозирования.
• Отек гортани. Обычно данное осложнение наблюдается после экстубации и может привести к дыхательной недостаточности. В этом случае требуется краткий курс лечения стероидами (на­пример, дексаметазоном). Препарат можно вводить в/в до и сразу после экстубации. Помните, что введение дексаметазона в системный кровоток не оказывает влияния на снижение риска развития острого постэкстубационного стридора ново­рожденных.
• Неправильное расположение трубки (интубация пищевода, интубация правого главного бронха). Признаками интубации пищевода являются слабая экскурсия грудной клетки, отсут­ствие конденсата на внутренней поверхности эндотрахеальной трубки, цианоз, раздувание желудка, выслушивание поступле­ния воздуха в желудок (при аускультации). Признаки интуба­ции правого бронха включают проведение дыхания над правым отделом груди, отсутствие дыхания в левых отделах грудной клетки.
• Обструкция или перегиб эндотрахеальной трубки. В случае обст­рукции трубки следует произвести санацию с помощью электроотсоса и зонда. В ряде случаев требуется выполнение повтор­ной интубации.
• Инфекции.
• Повреждение слизистой трахеи (некроз стенки трахеи). Как правило, данное осложнение развивается в случае длительного нахождения эндотрахеальной трубки в просвете трахеи. Ситуа­ция разрешается самостоятельно с течением времени.
• Подсвязочный стеноз. Подсвязочный стеноз чаще всего разви­вается на фоне длительной (> 3-4 недель) интубации трахеи. Как правило, требуется хирургическое лечение. Во избежание двух последних осложнений при длительной интубации пока­зано выполнение трахеостомии.