Обменное переливание крови (2 часть)

Переливание компонентов крови

Процедура

Простое обменное переливание используется при лечении не­осложненной гипербилирубинемии.

•  Нормальный объем крови доношенных новорожденных со­ставляет 80 мл/кг. У ребенка весом 2 кг объем крови состав­ляет 160 мл. Поэтому количество крови, необходимой 2-кг ребенку должно быть не менее 320 мл. Объем крови для де­тей с низкой массой тела при рождении и чрезвычайно низ­кой массой тела может быть выше 95 мл/кг.
•  Во время процедуры должно быть достаточно времени для определения группы крови и резус-фактора. За это время уровень билирубина ребенка может повыситься. Это необ­ходимо учитывать уже при заказе компонентов крови в бан­ке крови.
•  Гемотрансфузию следует проводить в отделении реанима­ции и интенсивной терапии в положении ребенка на спине. С целью эвакуации желудочного содержимого и обеспече­ния его декомпрессии в течение процедуры следует устано­вить назогастральный зонд. Также это помогает предупре­дить развитие регургитации и аспирации желудочного сока.
• При проведении гемотрансфузии медицинский персонал находится в операционных халатах и стерильных перчатках.
• Следует выполнить катетеризацию пупочной вены, подтвер­дить правильность расположения катетера с помощью вы­полнения рентгенограммы (см. рис. 10-8). Если проводится изоволюмическая обменная гемотрансфузия, следует выпол­нить еще и катетеризацию пупочной артерии, после чего так­же выполняется контрольная рентгенограмма (см. рис. 10-9 и 10-10, на которых представлено правильное расположе­ние пупочного катетера при катетеризации верхней и ни­жней пупочной артерии).

При наличии дозы компонента крови необходимо:

• Проверить группу крови донора и ребенка.
• Проверить температуру компонентов крови и осущест­вить процедуру согревания крови.
• Проверить уровень Hct. Кровь должна регулярно взбал­тываться с целью поддержания постоянного уровня Hct.
• Подсоединить специальную инфузионную систему для гемо­трансфузии. Проверить работоспособность кранов для инфузий.

Проверить объем каждой вводимой части (табл. 29-1).

Таблица 29-1. Объемы введения/выведения за один цикл, используемые при обменной гемотрансфузии в неонатологии

• Б. Изоволюмическое обменное переливание крови. Обменное пе­реливание крови подразумевает удаление крови из кровеносно­го русла пациента с одновременным замещением ее на кровь до­нора. Переливание осуществляется с помощью двойной уста­новки, с помощью вливания компонентов крови в пупочную вену или артерию. Этот метод предпочтительнее, так как тра­диционная гемотрансфузия может вызвать или усугубить сер­дечную недостаточность (например, при фетальной водянке). Как правило, для проведения процедуры необходимы два опе­ратора: один для выполнения непосредственно вливания и дру­гой — для ведения протокола гемотрансфузии и контроля ре­зультатов.
• Выполнить пп. 1—6. Кроме того, проведите пупочную арте­риальную катетеризацию.
•  Подсоединить инфузионную систему к пупочному венозно­му катетеру. После окончания гемотрансфузии катетер оставляют на месте для последующего мониторинга цент­рального венозного давления. Но для этой процедуры кате­тер должен быть размещен выше диафрагмы, что необходи­мо подтвердить с помощью выполнения рентгенограммы органов грудной клетки.
•  Подсоединить инфузионную систему и краны второй уста­новки к пупочному артериальному катетеру и стерильному пластиковому пакету.
•  При наличии у младенца сердечной недостаточности пред­почтительно выполнение изоволюмического обменного пе­реливания крови. Мониторинг центрального венозного дав­ления проводится через катетер, установленный в пупочной вене. В таком случае катетер должен быть размещен над диафрагмой в нижней полой вене.
• Частичное обменное переливание крови осуществляется ана­логично вышеописанному способу. Если частичное обменное переливание проводится при наличии у ребенка полицитемии (с использованием физиологического раствора или кровезаме­нителя) или при анемии (эритроцитарная масса), для определе­ния необходимого для переливания объема может быть исполь­зована формула:

Необходимый объем для проведения обменного переливания крови (мл) = предполагаемый объем крови (мл) х х вес пациента (кг) х х (имеющийся уровень Hct - желаемый уровень Hct) / имеющийся уровень Hct.

• Изоволюмическое частичное обменное переливание крови с использованием эритроцитарной массы является лучшей про­цедурой при наличии у пациента тяжелой фетальной водянки.

Вспомогательные процедуры

• Лабораторные исследования. Необходимо провести забор крови для проведения лабораторного исследования до и пос­ле обменного переливания крови.
• Лабораторное исследование биохимического состава крови включает определение уровня кальция, натрия, ка­лия, хлорида, pH, РаСОг, определение кислотно-щелоч­ного состояния, бикарбоната и сывороточной глюкозы,
• Гематологические исследования включают определе­ние уровня гемоглобина (Hct), тромбоцитов, лейкоци­тов. Выявление постгемотрансфузионных осложнений, п. Посев крови на культуры микроорганизмов рекомендует­ся после обменного переливания крови (вопрос спорный).
•  Введение глюконата кальция. Цитратный буфер связывает кальций и быстро снижает уровни ионизованного кальция. Лечение при подозрении гипокальциемии после гемотранс­фузии включает регулярное введение 1-2 мл 10% -го глюко­ната кальция (медленно болюсно) после введения 100-200 мл дозы компонентов донорской крови. Некоторые специалис­ты утверждают, что данное лечение не имеет терапевтичес­кого эффекта, если гипокальциемия подтверждена выпол­нением электрокардиограммы.
•  Фототерапия. При наличии у пациента гипербилирубине- мии фототерапию следует проводить сразу после заверше­ния обменного переливания крови.
•  Мониторинг уровня билирубина в сыворотке крови. Про­должить следить за уровнем билирубина в сыворотке крови через 2, 4 и 6 ч после гемотрансфузии, а затем с 6-часовым интервалом. Повышение уровня билирубина следует ожи­дать через 2-4 ч после переливания крови.
•  Ремедикация. Пациентам, получающим антибиотики или противосудорожные препараты, следует продолжать введе­ние данных препаратов. При прогрессировании сердечной недостаточности или низкой концентрации уровня дигок- сина в сыворотке, лечение необходимо продолжить. Всего лишь 2,4% дигоксина теряется при обменной гемотрансфу­зии, 32,4% теофиллина элиминируется во время обменного переливания. Поэтому целесообразно определение концен­трации лекарственных препаратов в сыворотке крови после обменного переливания крови.
•  По показаниям после обменного переливания крови долж­на проводится антибиотикопрофилактика. Инфекционный процесс развивается редко.