Показания
- Получение спинномозговой жидкости (ликвора) необходимо для диагностики патологии центральной нервной системы, такой как менингит или энцефалит. С помощью данного исследования можно выявить следующие инфекции: бактериальные, вирусные, грибковые и TORCH (токсоплазмоз, другие инфекции (обычно сифилис), краснуха, цитомегаловирус и простой герпес).
- Б. Исследование ликвора помогает в диагностике внутричерепных кровоизлияний (однако не является единственным). В цереброспинальной жидкости можно выявить высокое количество эритроцитов, ксантохромию, повышенное содержание белка и пониженное количество глюкозы (гипогликоррахиа).
- Диагностика врожденных нарушений метаболизма. Аминокислотный анализ ЦСЖ может явиться диагностическим звеном для исключения безкетонной (отсутствие кетонемии, кетону- рии) гиперглицинемии. Посмертное исследование ЦСЖ (1-2 мл замороженного образца) рекомендуется при подозрении на патологию метаболизма у умершего младенца.
- Эвакуация некоторого объема ликвора проводится при гидроцефалии, связанной с внутрижелудочковым кровоизлиянием (серийные проколы поясничной области в этом случае являются спорным вопросом).
- Интратекальное введение лекарственных препаратов или контрастного вещества.
- Мониторинг эффективности антибиотиков, используемых для лечения инфекций ЦНС путем лабораторного исследования ЦСЖ.
Оборудование
Набор для люмбальной пункции (как правило, содержит три стерильные пробирки для образцов ЦСЖ, четыре стерильные пробирки, отерильиые проотыни, стерильную марлю, iiiviy 20 22 О дли люмбальной пункции поп олотом, I % -й лидока- ин), перчатки, раствор понидон-йода, 1-мл шприц.
Процедура.
Нормальные показатели ЦСЖ представлены а табл. 32-1
- Противопоказания включают повышение внутричерепного давления (риок развития грыжи ЦНС), некорригированиые кро* вотечения, инфекционный процесс в зоне пункции и патология пояспичио-крестцоного отдела, которые могут помешать идеи- тификации ключевых анатомических структур.
- Ассистент должен удерживать ребенка в удобном положении: сидя или положении на боку — в зависимости отличных предпочтений. Иитубирошшный ребенок, находящийся в критическом состоянии, должен находиться в положении на боку. Некоторые специалисты при отсутствии аффекта от проведения пункции в положении лежа переводят ребенка в положение сидя. В нервом случае ребенка кладут в колено-локтевое положение, позвоночник должен быть выгнут к врачу, проводящему процедуру. Шея не должна быть согнута из-за высокого риска развития дыхательной недостаточности и для поддержания проходимости дыхательных путей. Во избежание развития гииоксемии во время выполнения люмбальной пункции предпочтительно обеспечить поступление кислорода или увеличить используемую до процедуры концентрацию. Необходимо мониторировать жизненно важные функции и параметры оксиметрии.
Таблица 32-1. Нормальные показатели цереброспинальной жидкости в неона тологии
|
Младенцы |
Лейкоциты (мм3) |
Белок (мг/дл) |
Глюкоза (мг/дл) |
|
Доношенные |
0-32 (среднее 32% ПЯН) |
20-170 |
34-119 |
|
Недоношенные (весом 970-2 500 г) |
0-29 (среднее значение 57% ПЯН) |
65-170 |
24-63 |
|
С очень низкой массой тела (550-1500 г) |
0-44 (0-66% ПЯН) |
45-370 |
29-217 |
ПЯН — иолиморфноядернмс нейтрофилы. С разрешения из: Rodriguez АКе£ а/. Cerebrospinal fluid values in the very low birth weight infant. J Pediatr 1990; 116(6):971~974; Sarff 1Л1 et al. Cerebrospinal fluid evaluation in neonates: comparison of high-risk infants with and without meningitis. J Pediatr 1976; 88(3):473-477; and Martin-Ancel A et al. Cerebrospinal fluid leucocyte counts in healthy neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006;91(5): F867- КЗ68.
Рис. 32-1. Позиционирование ребенка и анатомические ориентиры, используемые при выполнении люмбальной пункции. Пунктирная линия — гребень подвздошной кости — примерно на уровне L4
- Как только ребенок располагается в необходимом положении, следует проверить все топографические ориентиры (рис. 32-1). Пальпируйте гребень подвздошной кости, уровень тела L4 позвонка. Затем определите промежуток L4-L5 — он является предпочтительным для проведения люмбальной пункции. Отметьте данную зону зеленкой или ногтем.
- Подготовьте все необходимые материалы (откройте стерильный контейнер, откройте банку с раствором повидон-йода и др.).
- Обработайте поясничную область антисептическим раствором, начиная с промежутка, выбранного для пункции.
- Отгородите операционное поле стерильными салфетками.
- Вновь найдите выбранный промежуток. Проведите инфиль- трационную анестезию раствором 0,5-1%-го лидокаина (дозу см. в гл. 69). Анестетик вводите подкожно для облегчения болевого синдрома (обычно у новорожденных не выполняется). Примечание: при использовании анестетиков физиологическая нестабильность не регрессирует. Могут быть использованы смесь лидокаина и прилокаина EMLA или другие анестетики (вопрос спорный).
Соберите около 1 мл спинномозговой жидкости в каждую из четырех стерильных пробирок, позволяя жидкости капать самостоятельно в пробирку. Для рутинного исследования ЦСЖ отправьте все 4 пробирки в рекомендуемом порядке.
- Пробирка 1: для окрашивания по Граму и проведения теста на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.
- Пробирка 2: для определения уровня глюкозы и белка.
- Пробирка 3: для подсчета клеток.
- Пробирка 4: не обязательна и может быть направлена для проведения экспресс-тестов на антигены конкретных патогенов (например, стрептококков группы В) или проведения ПЦР (полимеразной цепной реакции) (например, для выявления вируса простого герпеса).
- Если вдруг в первой пробирке имеется кровь, то в последующих ее не будет точно.
- Если кровотечение после процедуры продолжается, она была травматичной.
- Если крови как таковой нет, но есть сгустки — произошла пункция кровеносного сосуда. В таком случае пункцию следует повторить.
- Если в ликворе много крови и сгустков, имеет место внутри- желудочковое кровотечение.
- Удалите стилет перед извлечением иглы для предотвращения повреждения корешков спинного мозга и удалите иглу. Очистите зону пункции антисептическим раствором. Положите асептическую наклейку.
Осложнения
- Инфекции. Следует использовать только стерильные инструменты. Бактериемия может развиться при пункции сосуда иглой инфицированной загрязненной ЦСЖ. Есть сведения о развитии абсцесса (спинального и эпидурального пространства) и остеомиелита костей позвоночника как осложнений после проведения спинномозговой пункции.
- Результатом выполнения спинномозговой пункции иглой без стилета и смещением эпителиальной ткани в твердую оболочку является интраспинальная эпидермоидная опухоль. Обратите внимание, что частота травматических проколов поясничной области не снижается путем использования игл без стилета.
- Грыжа мозговой ткани (грыжевой мешок выходит через большое затылочное отверстие) — в неонатальной интенсивной терапии не является частой проблемой из-за открытого родничка у новорожденных.
- Повреждение спинного мозга и нерва. Во избежание данного осложнения для проведения пункции используйте только промежуток L4—L5.
- Апноэ и брадикардия иногда развиваются при наличии у ребенка дыхательной недостаточности.
- Гипоксия. Увеличение поступления кислорода во время процедуры, может помочь предотвратить развитие транзиторной гипоксии. Перед люмбальной пункцией следует выполнять преоксигенацию.
- Кровотечение. Спинальное, эпидуральное, субдуральное и суб- арахноидальное с образованием гематом.
- Остановка сердца.
- Утечка спинномозговой жидкости. Частое осложнение, определяемое сонограммой.
- Параплегия в результате интрамедуллярного кровоизлияния. Важно определить расположение медуллярного конуса при проведении люмбальной пункции у недоношенных детей.