Лапароцентез

Показания

• Получение перитонеальной жидкости для проведения диагнос­тических тестов и определение объема асцита. Асцит может быть вызван или связан с наличием у младенца некротизирующего энтероколита с перфорацией; может носить желчный, мо­чевой, лимфатический или мекониальный, ятрогенный ге- нез; являться следствием врожденного инфекционного про­цесса или врожденных нарушений обмена веществ.
• При выполнении лапароцентеза в качестве лечебной процеду­ры производят удаление перитонеальной жидкости или возду­ха из брюшной полости, тем самым улучшая дыхание и венти­ляцию пациента с кардиореспираторной недостаточностью.

Оборудование

Стерильные простыни, стерильные перчатки, раст­вор повидон-йода, стерильные марлевые салфетки, стерильные пробирки для сбора жидкости, 10-мл шприц, пункционная игла 22 или 24 G (24 G — для проведения лапароцентеза у младенцев с мас­сой тела < 2000 г, 22—24 G — для детей с массой тела > 2000 г).

Процедура

• Младенца следует положить на спину, ограничивая его движе­ния. Ноги обматывают пеленкой и фиксируют.
•  Выберите место для прокола. Область между пупком и лобко­вой костью в неонатологии не используется из-за опасности перфорации мочевого пузыря или стенки кишки. Наиболее часто используемыми зонами для пункции являются правый и левый фланги живота. Рекомендуется представить горизон­тальную линию, проходящую через пупок и выбрать участок между этой линией и паховой связкой (рис. 33-1).
•  Обработайте операционное поле раствором повидон-йода, на­чиная с зоны предполагаемой пункции.
•  Наденьте стерильные перчатки, и ограничьте операционное поле.
•  Выполните местную анестезию (лидокаином 0,5-1%) (см. гл. 69).
• Установите иглу на выбранном участке. Как правило, для пре­дотвращения быстрой утечки жидкости используется техника «Z-трек» с применением на катетере специального крана. Как только игла оказывается под кожей, переместите ее на 0,5 см глубже до прокола передней брюшной стенки.
•  Продвигайте иглу глубже на постоянной аспирации до тех пор, пока в шприце не появится жидкость. Выведите медленно иглу и аспирируйте также медленно содержимое из брюшной полос­ти с помощью катетера. Для получения большего количества жидкости может потребоваться изменить положение катетера. Как только набирается необходимое для лабораторного иссле­дования количество жидкости (обычно 3—5 мл), катетер удаля­ется. Если одномоментно удаляется слишком много жидкости или ее выведение происходит в чрезмерно короткий срок повы­шается риск развития гипотонии.
• В конце процедуры положите на зону пункции стерильные марлевые салфетки.

Осложнения

• Гипотония. При лапароцентезе гипотония вызвана удалением слишком большого количества жидкости или слишком быст­рым ее удалением. С целью сведения к минимуму подобных осложнений следует удалять только то количество жидкости, которое облегчает вентиляцию пациента и которого достаточно для проведения лабораторных исследований. Во всех случаях эвакуируйте жидкость медленно.
• Инфекции. Риск развития перитонита можно свести к миниму­му путем строгого соблюдения правил асептики.
• Перфорация кишечника. Для предотвращения перфорации при проведении лапароцентеза следует использовать иглу наи­меньшей длины, внимательно определять топографические ориентиры перед выполнением процедуры (см. пункт III, Б). Если перфорация все же случилась, следует назначить антибио­тики широкого спектра и динамическое наблюдение за пациен­том с целью своевременного выявления признаков инфициро­вания брюшной полости.
• Перфорация мочевого пузыря. Перфорация мочевого пузыря, как правило, регрессирует самопроизвольно и проведения спе­циального лечения не требуется.
• Стойкая утечка жидкости. Применяйте при проведении лапа­роцентеза технику «Z-трек» (см. пункт III, Е).
• Пневмоперитонеум. Обычно проводится динамическое наблю­дение за состоянием пациента (см. рис 10-21, где представлена рентгенограмма брюшной полости с пневмоперитонеумом).
• Кровотечение. При лапароцентезе источником кровотечения, как правило, является печень или различные сосуды. В таком случае требуется консультация хирурга и решение вопроса о проведении экстренного оперативного лечения.