Перикардиоцентез

Показания

Получение перикардиальной жидкости для проведения диаг­ностических исследований у детей с перикардитом.

Оборудование. Оборудование включает в себя раствор повидон-йода, стерильные перчатки и операционный халат, пункционная игла 22 или 24 G , стерильные простыни, 10-мл шприц, сборник для экссу­дата с соединительными трубками, катетер.

Процедура

В идеале перикардиоцентез выполняют под контролем эхо- кардиографии. Перикардиоцентез под контролем ЭхоКГ по­зволяет существенно снизить частоту осложнений. При нали­чии у младенца пневмоперикарда целесообразно выполнить диафаноскопию грудной клетки. Однако при прогрессивном нарастании симптомов сердечно-сосудистой недостаточнос­ти, время не позволяет выполнять все вышеуказанные исследо­вания. Требуется выполнение экстренного перикардиоцентеза (см. рис. 10-17 — рентгенограмма больного с пневмоперикардом).

• В течение всей процедуры в постоянном режиме выполняйте ЭКГ и мониторинг жизненно важных функций. Обработайте область пункции (мечевидный отросток, 2 см кожных покровов по его периметру и прекордиальная область) антисептическим раствором. Наденьте стерильные перчатки и халат, отграничь­те область пункции стерильными салфетками.
•  Выполните местную инфильтрационную анестезию (0,5-1%-го лидокаина подкожно).
• Подготовьте иглу, подсоедините к ней шприц. Если вы собирае­тесь оставить катетер, прикрепите к нему трехходовой кран и систему трубок.
• Определите область, где должна производиться пункция. Наи­более часто используется область на 0,5 см слева и чуть ниже мечевидного отростка младенца.
• Введите иглу под углом 30° с направлением в сторону левой среднеключичной линии. В течение продвиже­ния иглы шприц ведите на постоянной аспирации.
• Как только в шприце появляется воздух или жидкость (в зави­симости от диагноза пациента), удалите иглу из катетера. Уда­лите необходимое количество воздуха или жидкости, т. е. дос­таточное для облегчения симптомов или для проведения лабо­раторного исследования.

Рис. 34-1. Рекомендуемые точки пункции при перикардиоцентезе

• Если вы собираетесь оставить постоянный катетер, закрепите его с помощью пластыря.
• С целью подтверждения правильности расположения катетера и эффективности дренирования выполните рентгенограмму органов грудной клетки.

Осложнения

• Прокол сердца. Перфорации правого желудочка можно избе­жать путем продвижения иглы под контролем ультразвука (если позволяет время). Другой способ — наведение иглы при проведении перикардиоцентеза под контролем ЭКГ. При пер­вых признаках изменений на ЭКГ (например, экстрасистолы, изменений сегмента ST, увеличения комплекса QRS) следует предположить опасное приближение иглы к миокарду. Старай­тесь не оставлять на длительное время металлическую иглу для проведения непрерывного дренирования. В большинстве слу­чаев перфорации заживают самостоятельно.
•  Пневмоторакс или гемоторакс могут развиться при несоблюде­нии анатомо-топографических ориентиров и выполнении ие- рикардиоцентеза «вслепую». Если это осложнение все же прои­зошло, выполните пункцию и дренирование плевральной по­лости с пострадавшей стороны.
•  Инфекция. Соблюдение правил асептики минимизирует риск инфицирования.
• Аритмии, как правило, транзиторны. При смене направления иглы регрессируют. При развитии продолжительной аритмии может потребоваться проведение лечения.
• Кровотечение. Кровотечение, как правило, поверхностное И устраняется путем прижатия сосуда салфеткой. Прокол печени требует в ряде случаев оперативного лечения.
• Гипотония может развиться при одномоментном удалении большого количества жидкости. Может понадобиться болюс* ное в в введение растворов.
• Пневмомеднастннум. Требуется только динамическое наблю­дение.