- После введения катетера в просвет вены стабилизируйте его пальцем. При этом кончик проводника должен выходить на 1-2 см из катетера. Область кожи, в которую установлен катетер, может кровоточить. Возьмите марлевую салфетку и с давлением на сосуды подержите ее в этой зоне до остановки кровотечения (рис. 36-3).
- Аккуратно выведите интродьюсер с помощью техники, указанной в инструкции фирмы-изготовителя. Возьмите противоположные половинки проводниковой иглы и тщательно разделите их, пока игла полностью не распадется (см. рис. 36-4).
- При удалении иглы катетер иногда тоже частично выходит из вены и должен быть введен глубже в ее просвет.
- Если имеется металлический проводник, медленно удалите его. После того как проводник удален из катетера, обратное его введение запрещено.
Рис. 36-3. Фиксация катетера и удаление иглы.
Рис. 36-4. Техника удаления иглы путем снятия крыльев катетера.
- После выведения интродьюсера проверьте свободную аспирацию венозной крови из катетера с помощью 3-мл шприца. У катетеров малых диаметров аспирация может быть затруднена и требуется приложить чуть большее давление на поршень шприца. Появление крови в шприце означает правильную установку катетера в просвете вены. Промойте катетер физраствором через присоединенный к нему Т-переходник. При наличии катетера малого диаметра это опять потребует оказания большего давления на поршень шприца. Однако чрезмерно высокое давление при промывке катетера запрещено, поскольку это может вызвать разрыв или фрагментацию катетера с возможной эмболизацией сосуда его фрагментами. Примечание: до установки и промывания нового для вас типа катетера, попрактикуйтесь в технике промывки на другом уже установленном катетере.
- Фиксируйте катетер на конечности с помощью стерильного пластыря и бинта. Перед наклеиванием повязки удостоверьтесь в правильности расположения катетера, отсутствии каких-либо перегибов и узлообразования. Предпочтительнее использовать прозрачную повязку. В неонатологии подобные виды катеров не фиксируют шовным материалом.
- Подключите к катетеру систему для в/в инфузий. Начинайте вливание.
- Выполните рентгеновский снимок с целью оценки правильности расположения кончика катетера. Катетеры изготовлены из рентгеноконтрастных материалов и их можно увидеть на рентгенограмме, однако из-за небольшого размера существуют сложности с оценкой расположения именно их верхушки. Большинство катетеров, как уже было сказано, являются рентгеноконтрастными и визуализируется на рентгеновском снимке, но некоторые производители все же рекомендуют дополнительное введение контрастного вещества (0,3—1 мл) в просвет катетера непосредственно перед выполнением рентгенограммы. Это позволяет отлично оценить расположение всего катетера (в том числе его верхушки). Примечание: в идеале кончик катетера должна находиться в центральной вене. Тем не менее, если продвижение катетера вперед невозможно, его можно применять в качестве простого венозного катетера периферической вены. В этом случае гипертонические растворы должны вводиться с осторожностью.
- На рентгенограмме проведите диаграмму размера и длины катетера.
Меры предосторожности
- Не измеряйте артериальное давление ребенка на конечности, в вену которой установлен чрескожный катетер. Это может привести к окклюзии или повреждению катетера.
- Не обрезайте катетер перед размещением, если это не указано в рекомендациях завода-изготовителя. Это может привести к повышению риска развития тромбоза в просвете катетера.
- Не используйте кровоостанавливающие или ребристые щипцы для продвижения катетера, поскольку это может привести к повреждению катетера.
- При установке катетера через проводниковую иглу не тяните катетер обратно через нее. Это может разорвать катетер.
- Не подшивайте сам катетер. Диаметр катетера очень мал, и шов, проведенный через катетер, может полностью закрыть его просвет.
- Не пытайтесь вводить компоненты крови или вязкие растворы через катетер; это может привести к окклюзии катетера.
- Будьте внимательны при промывании катетера. Избыточное давление может привести к его разрыву. Не используйте шприцы объемом < 3 мл.
Осложнения
- В данной главе перечислены наиболее распространенные осложнения. За более подробной информацией обращайтесь к инструкции завода-изготовителя.
- Инфильтрация. Как при введении любого инструмента в просвет сосуда возникает риск инфильтрации тканей в данной области. Катетеры для центральной вены в отличие от периферических, большего диаметра. Поэтому необходимо проводить тщательную оценку не только тканей, где непосредственно установлен катетер, но и осматривать область его верхушки.
- Окклюзия катетера. Катетеры в неонатологии малого диаметра и хрупкие, поэтому легко может произойти окклюзия просвета катетера во время его фиксации пластырем или при сгибании младенцем конечности, в вену которой установлено это устройство. При фиксации самоклеящейся лентой или пластырем постарайтесь избежать образования изгибов катетера. После фиксации проверьте проходимость катетера с помощью его промывания. Если промывание выполнить не удается, избыточный напор на поршень не осуществляйте. Помните, что это может привести к разрыву катетера с последующей возможной эмболизацией.
- Инфекция и сепсис. Младенцы, которым требуется установка подобного вида катетеров подвергаются повышенному риску развития внутрибольничных инфекций по многим причинам, например нарушение целостности кожи, незрелость иммунной системы, выполнение инвазивных процедур, а также воздействие на организм различного оборудования. Инфекция в частности, связанная с установкой катетера (катетер-ассоциированная), по-видимому, связана со сроками нахождения катетера в просвете сосуда. При сроках катетеризации более 3 недель во много раз увеличивается риск развития катетер-ассоцииро- ванного сепсиса. Поэтому катетеризация должна выполняться только по строгим показаниям. В случае необходимости катетерную линию необходимо менять.
- Воздушная эмболия. Поскольку кончик катетеров находится в центральной вене, увеличивается риск развития воздушной эмболии. За данным видом катетера следует ухаживать, как и за центральным катетером. Соблюдайте специальные меры предосторожности во избежание попадания воздуха в просвет катетера.
- Катетерная эмболия. Не вытягивайте катетер обратно через проводниковую иглу — это может привести к разрыву катетера с последующей эмболией его фрагментами.
Уход за катетером
- Предпочтительнее использовать прозрачные фиксирующие повязки. Традиционные повязки не рекомендуются в связи с риском разрыва или дислокации катетера. Смена повязки проводится исключительно в стерильных условиях.
- Проверьте цвет кожных покровов и наличие изменений в области, в которую установлен катетер. Исключите признаки воспаления, болезненности при пальпации и т. д.
- Вводимые в катетер растворы должны быть предварительно гепаринизированы.
- Ограничьте срок стояния катетера в просвете вены. Это снижает риск инфицирования.
- Удаление катетера. Катетер может стоять в вене в течение нескольких недель. Несколько исследований показали увеличение
- риска развития инфекционного процесса после 2-3 недель катетеризации. Катетер удаляется следующим образом.
- Осторожно снимите повязку. Будьте аккуратны, не разорвите катетер при этой процедуре.
- Возьмите катетер пальцами в зоне его вхождения в кожу и аккуратно выведите. Если имеется какое-либо сопротивление, не применяйте силу и не растягивайте катетер. Все это может привести к разрыву катетера.
- Положите на несколько минут влажный, теплый компресс на область стояния катетера. Повторите попытку удаления катетера. Если катетер по-прежнему удалить не возможно позовите старшего коллегу. Используйте руководство ННАМС. В ряде случаев удаление катетера может занять от несколько часов до нескольких дней.
- После удаления катетера, тщательно осмотрите зону, где он находился. Убедитесь, что катетер полностью удален из вены.
- Положите стерильную асептическую повязку.