Венозный доступ. Катетеризация пупочной вены

Показания

Процедура

• Разместить ребенка в положении на спине, пеленкой обернуть обе ноги, стабилизировать ребенка.
• Подготовить область вокруг пупка к катетеризации, обрабо­тать операционное поле раствором повидон-йода. Надеть опе­рационный халат, перчатки и маску.
• Подготовить лоток, как для катетеризации пупочной артерии (гл. 23).
• Отгородить зону катетеризации стерильными салфетками.
• Завязать вокруг основания пуповины фиксирующую ленту.
• Отсечь избыточную пуповину скальпелем или ножницами, оставляя культю длиной 0,5-1,0 см. Идентифицировать пупочную вену. Пупочная вена тонкостенна, в 2 раза шире артерии и на­ходится близко к периферии культи пуповины (см. рис. 23-1, Б).

Рис. 38-1. Катетеризация пупочной вены. (А) До введения катетера культя пупо­вины поднимается с помощью пинцета в вертикальное положение. (Б) Катетер устанавливается в пупочную вену

• Возьмитесь за конец пуповины изогнутым кровоостанавливаю­щим зажимом, держите пуповину в вертикальном положении (рис. 38-1, А).
• Откройте и разведите стенки пупочной вены пинцетом. После достаточной дилатации просвета вены установите катетер (рис. 38-1, Б).
• Для определения конкретной длины катетера см. рис 38-2. Другой способ заключается в измерении длины от мечевидного отростка до пупка плюс (добавить) 0,5-1,0 см. Полученная цифра указывает, как далеко венозный катетер должен быть погружен.
• Подключите к катетеру инфузионную систему. Фиксируйте шелковой лентой катетер и закрепите ее на культе пуповины шелковыми швами (см. рис 23-3). Вы также можете прошить основание пуповины (не затрагивая кожу и сосуды) с лентой с двух сторон. Другим способом является завязывание шовного материала вокруг основания пуповины с легким затягиванием и трехкратным оборачиванием его вокруг катетра.
• Выполните рентгенограмму (брюшной и грудной полости), под­твердите правильность расположения катетера (см. рис. 10-8). Правильное положение катетера пупочной вены на 0,5-1,0 см (в некоторых случаях 0—1 см, 1—2 см) выше диафрагмы. Проек­ция на 8-й или 9-й грудные позвонки соответствует проекции правого предсердия и нижней полой вены. В последнее время некоторые медицинские центры для осуществления правильности расположения катетера предпочитают использовать ультразвук в сочетании с радиографией. При проведении УЗ-контроля при катетеризации было продемонстрировано существенное умень­шение количества осложнений во время установки катетера.

Рис. 38-2. Катетер, установленный в пупочную вену, должен находиться выше уровня диафрагмы. Определить необходимую длину можно с помощью расчета плечепуповинного расстояния (так же как и при расчете длины катетера для пу­почной артерии). Определяйте, в какой зоне располагается катетер с помощью представленной таблицы. Не забудьте добавить длину культи пуповины к длине катетера. (С разрешения из: Dunn PM. Localization of the umbilical catheter by post-mortem measurement. Arch Dis Ch//cM966;41:69.)

• Никогда не продвигайте катетер, если он уже фиксирован.
• Иногда верхушка катетера входит в воротную вену (рис. 38-3). Вы должны это заподозить при возникновении сопротивления и отсутствии возможности дальнейшего продвижения и если вы обнаружили «подпрыгивающие» движения катетера. Имеется несколько вариантов действия в этой ситуации.

• 1.  Подтяните катетер на себя на 2-3 см, поверните его и попы­тайтесь снова установить.
• 2.  Попробуйте ввести в катетер физраствор, иногда это облег­чает прохождение катетера через венозный проток.
• 3.  Проведите другой катетер через это же отверстие. Иногда один катетер с легкостью проходит через венозный проток, в то время как другой входит в портальную систему.

 Рис. 38-3. Анатомические ориентиры, необходимые для установки пупочного венозного катетера

• Слегка надавите рукой в правом верхнем квадранте в проек­ции печени.

Осложнения

• Инфекция. Наиболее распространенное осложнение. Миними­зировать риск заражения возможно путем соблюдения всех правил асептики.
• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Вторым наиболее распространенным осложнением является экссуда­тивный перикардит. Нарушения сердечного ритма, как правило, вызваны самим катетером, который вводится слишком глубоко и раздражает сердце. Тампонада сердца, перфорация сердца, пневмоперикард, тромботический эндокардит также являются осложнениями высокого стояния катетера.
• Тромбоз или эмболия. Никогда не допускайте вхождение воз­духа в просвет катетера. Нефункционирующий катетер должен быть удален. Никогда не пытайтесь избавиться от сгустков в просвете катетера.
• Некротизирующий энтероколит. Его считают осложнением ка­тетеризации пупочной вены, особенно, при нахождении кате­тера в просвете > 24 ч.
• Грибковые инфекции правого предсердия. Развиваются у 13% детей.
• Гипертензия в воротной вене может быть вызвана тем, что ка­тетер располагается в портальной системе.
• Некроз печени (редко). Не оставляйте катетер в портальной системе. При случайном размещении в этой локализации кате­тер следует продвинуть на 3 см (только до появления по нему крови) во избежание вливаний в печень.
• Другие редкие осложнения, которые были зарегистрированы: портальный тромбоз, гидроторакс, кисты печени, перфорация брюшины, геморрагический инфаркт легких, перфорация тол­стой кишки и осложнения со стороны легких.