Аномальные показатели газов крови ново­рожденных. Ведение пациентов

Общая терапия. Оцените результат газов крови, найдите при­чину проблемы и обеспечьте проведение должного лечения конкретной патологии. Во-первых, обследуйте младенца. Если клинический статус ребенка не изменился, повторите лабора­торные измерения газов крови. Если клиническое состояние изменилось, как правило, патологические лабораторные дан­ные соответствуют истине.

Специфическое лечение

Метаболический ацидоз

Ключевые моменты в лечении метаболического ацидо­за новорожденных

Введение бикарбоната натрия является спорным воп­росом при проведении реанимационных мероприятий. Отсутствие доказательств положительного результата при подобном лечении не позволяет применять дан­ный препарат в течение длительного времени. При от­сутствии эффекта от введения натрия бикарбоната убе­дитесь, что легкие адекватно вентилируются.

•  Отсутствуют доказательства, поддерживающие или опровергающие возможность быстрой коррекции ме­таболического ацидоза в первые 24 ч жизни у младен­цев с низкой массой тела при рождении, по сравне­нию с медленной коррекцией или ее отсутствием.

Существует недостаточно доказательств того, что вли­вание оснований снижает заболеваемость и смертность недоношенных младенцев с метаболическим ацидо­зом.

•  Исследования показали, что введение бикарбоната натрия не воздействует на артериальный кислот­но-щелочной статус младенца в первые 24 ч его жизни.
•  В некоторых медицинских учреждениях пациентам с выраженным постасфиксическим ацидозом прово­дится 24-часовая коррекция (вопрос спорный).
•  Проведенное исследование не выявило различий в эффективности лечения внутрижелудочкового крово­излияния и неонатальных судорог между группой па­циентов, которым вводился бикарбонат и больными контрольной группы. Процент заболеваемости и смерт­ности оставался прежним.

Общие меры. В большинстве медицинских учреждений лечение ацидоза проводится путем введения щелочных растворов при избытке оснований > -б до-10 или уровне pH < 7,25 (вопрос спорный). Щелочные растворы могут вводиться в/в струйно, капельно за 30 мин или в течение 8-24 ч. Если у пациента имеет место умеренный ацидоз, как правило, требуется введение только одной дозы с по­следующим повторением измерения газов артериальной крови. Если же имеется выраженный ацидоз, вводится большее количество доз препарата с последующей кор­рекцией. Первая доза струйно. Используется один из трех препаратов.

•  Бикарбонат натрия может использоваться при невы­соких показателях натрия и РСОг в сыворотке мла­денца.

Однократная доза: 1-2 мэкв/кг, 4,2%-й раствор (0,5 мэкв/мл); вводится в количестве 1 мэкв/кг/мин по крайней мере в течение 30 мин, т. е. 2-4 мл/кг в течение 30 мин. Струйно в/в (при остановке сердца, рутинное при­менение не рекомендуется; вопрос о в/в струйном введении требует обсуждения): 1 мэкв/кг медлен­но в/в, 0,5 мэкв/мл (концентрация 4,2%). Макси­мальная скорость введения для новорожденных и грудных детей составляет 10 мэкв/мин. При не­устойчивом кислотно-основном статусе пациента можно повторить в дозе 0,5 мэкв/кг однократно в течение 10 мин. Частое применение препарата не рекомендуется, так как возможно нарушение раз­вития нервной системы младенца на фоне быстрого введения бикарбоната, о Медленное введение: инфузия в течение 8-24 ч. Рас­чет суммарной дозы, необходимой для коррекции дефицита оснований, выглядит следующим образом:

Способ 1. НСОз" доза (мэкв) = дефицит оснований (мэкв/л) х вес (кг) 0,3.

Способ 2. НСОз" доза (мэкв) = 0,5 х вес (24 - сыво­роточный НСОз).

•  Трометамин (ТНАМ) может применяться у младен­цев с наличием метаболического ацидоза, но высоким показателем натрия в сыворотке (> 150 мэкв/л) или высоким уровнем РСОг (^> 65 мм рт. ст.). Он не увели­чивает СО₂ у детей с респираторной недостаточнос­тью, как это делает бикарбонат. Бикарбонат натрия можно применять только у детей с достаточным диу­резом. В противном случае существенно увеличивает­ся риск развития гиперкалиемии. В течение лечения необходимо мониторировать уровень гипогликемии. (Многие специалисты не исполь­зуют трометамин из-за многочисленных побочных эффектов: высокая осмотическая нагрузка, риск ги­погликемии, выраженный спазм сосудов, апноэ, арте­риальная вазодилатация, снижение аортального ди­астолического давления, что может снизить коронар­ную артериальную перфузии.)
•  Полицитрат (полицитра). Щелочной препарат поле­зен у пациентов, получающих ацетазоламид (диамокс). Состоит из 1 мэкв Na , 1 мэкв К и 2 мэкв цитрата. Каждый 1 мэкв цитрата равен 1 мэкв бикарбоната. Доза 2-3 мэкв/кг/сут. полицитрата через три-четыре введения способна поддерживать нормальный уро­вень pH.

Лечение патологии проводится как было указано выше:

•  Сепсис. В сочетании с введением антибиотиков широ­кого спектра действия.
• Гипотермия или Холодовой стресс.
• Перивентрикулярно-внутрижелудочковое кровоиз­лияние. Еженедельное УЗИ головы и ежедневное из­мерение ее окружности. Необходимо мониторировать внутричерепное давление и своевременно выявлять признаки его повышения (судороги, рвота, и/или ги­потензия).
• ОАП. При наличии у младенца гемодинамически зна­чимого ОАП требуется проведение соответствующего лечения. Лечение включает введение фуросемида, ин- дометацина (или ибупрофена) и снижение потребле­ния жидкости. Ибупрофен особенно активно исполь­зуется в некоторых медицинских учреждениях.

Последние клинические исследования не выявили статистически значимого различия при назначении ибупрофена по сравнению с индометацином при лече­нии ОАП. Также в исследовании не продемонстриро­вано различий в результатах лечения при проведении непрерывной инфузии индометацина или ибупрофена и развитии каких-либо побочных эффектов со сторо­ны почек или периферических сосудосуживающих эффектов. Однако для полной оценки клинического эффекта препаратов данной группы и выявления долгосрочных результатов при лечении ОАП требуется дальнейшее исследование.

•  Тубулярный ацидоз. Введение раствора бикарбоната натрия
•  Врожденные нарушения обмена веществ. Редкие при­чины
•  Материнское использование салицилатов. Ацидоз обычно регрессирует без какого-либо лечения.
•  Почечная недостаточность.
•  Врожденный лактат ацидоз. Коррекция метаболичес­кого ацидоза. Введение мультивита­минов.
•  Избыточное введение растворов для парентерального питания. Недоношенные дети обычно нуждаются в дополнительном введении ацетата с целью коррекции текущих потерь бикарбоната.

Лечение метаболического алкалоза зависит от причины его вызвавшей

• Избыточное и быстрое введение алкалоидов. Прекра­тить введение натрия бикарбоната, полицитрата; умень­шить дозы ацетата.
• Гипокалиемия может привести к смещению ионов водо­рода в клетках и потере калия. Уровень калия в крови ребенка должен быть скоррегирован (см. гл. 56).
• При длительной назогастральной аспирации, как пра­вило, требуется в/в введение жидкости, обычно 1/2 физ­раствора с 20 мэкв КС1 в качестве заместительной тера­пии.
• Введение мочегонных средств может вызывать легкий алкалоз; как правило, данное состояние не требует спе­циального лечения.
• Синдром Бартера. Лечение включает введение индометацина и калия.
• Первичный гиперальдостеронизм. Лечение дексаметазоном