Общие меры
- Поддержание адекватного уровня насыщения кислородом с дополнительной подачей кислорода.
- Поддерживание стабильной температуры окружающей младенца среды.
- Убедитесь, что положение ребенка в кроватке не вызывает дыхательную недостаточность
- Избегайте активных манипуляций, например, интенсивной аспирации из полости желудка.
- Обеспечитье тактильное раздражение (например, растирайте кожу, поглаживайте спину младенца, пощекотите ноги).
- Обонятельные стимуляции. Клиническое исследование продемонстрировало, что обеспечение ароматизации (приятный запах ванилина) в инкубаторе, способно снизить одышку, резистентную к лечению кофеином и доксапрамом.
Специфическое лечение
- Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) через носовые конюли снижает выраженность апноэ. (.Примечание: различные источники рекомендуют различные параметры СРАР.) Некоторые диапазоны составляют: 2-4, 3-6, 4-6 и 5-8 см водн. ст. Используйте настройки дыхательного аппарата, рекомендованные вашим лечебным учреждением. Альтернативой для носового СРАР является использование высокого потока кислорода через носовые канюли (от 1-6 л/мин). Этот метод может предотвратить развитие апноэ на фоне раздражения слизистой носовых ходов. СРАР используется в сочетании с другими видами лечения.
- Теофиллин, аминофиллин или кофеин используются на начальном этапе лечения. У кофеина имеется меньшее число побочных эффектов, чем у теофиллина, поэтому он является наиболее предпочтительным препаратом для лечения апноэ у новорожденных. Последние данные предполагают, что лечение кофеином способствует развитию нервной системы и повышает выживаемость детей в возрасте 18—21 месяцев и с весом при рождении 500-1250 г. Выбор лекарственного препарата зависит от предпочтений конкретного лечебного учреждения (см. гл. 132).
- Терапия обычно прекращается, как правило, в 35-37 недель в зависимости от веса ребенка (обычно при массе тела 1800—2000 г) или если у ребенка отсутствуют эпизоды апноэ в течение 5-7 дней. Важно помнить, что более незрелым новорожденным, вероятно, потребуется более продолжительное лечение. Проведенное исследование продемонстрировало, что частота апноэ, сохраняющегося к возрасту 38 гестационных недель, значительно выше у детей, рожденных в возрасте 24—27 недель, чем у детей, рожденных на гестационном сроке > 28 недель.
- При персистировании апноэ начинают введение доксап- рама (вопрос спорный). Доксапрам эффективнее теофиллина и кофеина и должен вводиться в течение 48 ч при неэффективности других методов лечения. Однако у доксап- рама имеются определенные побочные действия (риск снижения мозгового кровотока с задержкой психического развития, на ЭКГ увеличение интервала QT > 440 мс (угрожающий жизни порог); доксапрам содержит бензиловый спирт в виде консерванта, что увеличивает риск развития метаболического ацидоза. При развитии ацидоза лечение доксапрамом прекращают. Помните, что терапия данным препаратом возможна только при отсутствии эффекта от других видов терапии (фармакологическая информация представлены в гл. 132).
- Искусственная вентиляция в качестве лечения апноэ должна проводится при отсутствии эффекта от применения лекарственных препаратов и назального СРАР. Для предотвращения апноэ используют низкое давление (см. гл. 7).
- Долгосрочный мониторинг функции внешнего дыхания. Необходим для наблюдения за апноэ в домашних условиях (см. гл. 76).
Анемия
В большинстве лечебных заведений не лечат анемию, если она протекает бессимптомно; ребенок ест, растет, а уровень ретикулоцитов > 5—6% . При низком уровне гематокрита (обычно < 21—25% , уровень — на основе институциональных принципов вашего стационара), если у ребенка имеет место клиническая картина, он плохо ест, а число ретикулоцитов < 2—3%, решают вопрос о необходимости гемотрансфузии. Если ребенку подается кислород или он находится на респираторной поддержке, частые переливания компонентов крови необходимы для поддержания более высокого уровня гематокрита. Недавнее исследование показало, что гемотрансфузия, выполненная по расширенным показаниям, значительнее снижает эпизоды апноэ, чем гемотрансфузия, выполненная по абсолютным показаниям. Многие учреждения в настоящее время при лечении анемии у недоношенных активно используют рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭПО) с железом, что снижает потребность в переливании компонентов крови. В выполненном литературном обзоре отмечено, что введение рчЭПО в течение длительного времени не рекомендуется. Отмечено, что рчЭПО увеличивает частоту развития ретинопатии недоношенных (PH), и возможно ее прогрессирование. рчЭПО является значительным независимым фактором риска развития PH.
ГЭРБ является частой патологией у недоношенных детей. В большинстве исследований развитие апноэ не связывают с наличием у младенца ГЭРБ. В большинстве клиник проводится комплексное лечение ГЭРБ и апноэ. При лечении требуется соблюдение ряда рекомендаций.
- Кормление. Перекармливание может усугубить рефлюкс. Кормление малыми объемами. Рекомендовано непрерывное питание через установленный в желудок зонд. Рекомендуется использование утолщенных зондов для кормления, но вопрос и сегодня остается спорным, поскольку рандомизированные испытания по этому поводу в достаточном объеме не проводились. При подозрении на ГЭРБ и аллергию следует внести коррективы в использование молочных смесей (возможно применение гипоаллергенных и антирефлюкс- ных смесей по показаниям). Может потребоваться изменение диеты кормящей матери.
- Расположение ребенка. Держите ребенка в руках в вертикальном положении по крайней мере в течение 30 мин после кормления. Полное вертикальное положение предпочтительно. При положении на животе — голова должна быть приподнята. Вопрос по сей день остается спорным, так как именно данную позицию ряд исследователей связывает с развитием синдрома внезапной детской смерти (СВДС). Младенцы с ГЭРБ должны спать на боку.
- Лекарственные препараты. При необходимости могут быть использованы следующие средства. Некоторые врачи активно рекомендуют использование прокинетиков (например, метоклопрамида). Если имеет место истинный кислотный рефлюкс (документально доказанный при зондировании пищевода и определении уровня pH) следует назначать Нг-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.
- Прокинетики. Метоклопрамид (церукал) улучшает моторику желудочно-кишечного тракта и снижает непереносимость пищи. При ГЭРБ у недоношенных данная группа препаратов используется часто, но вопрос остается спорным.
- Эффективность метоклопрамида в современной литературе оценена как высокая. Одна из основных проблем церукала — его побочные эффекты (например, сонливость, беспокойство, экстрапирамидные симптомы). Для дальнейшего изучения необходимо проведение большого рандомизированного исследования.
- Эритромицин также является прокинетическим средством и усиливает моторику желудка. Применяется для лечения ГЭРБ. Недавнее исследование показало, что низкие дозы эритромицина у недоношенных детей не снижают симптомы рефлюкса (по сравнению с плацебо) (см. гл. 48, пункт V, 2).
- Антациды. Иногда рекомендуется маалокс. Применение антацидов увеличивает риск развития инфекции и непереносимости кормления у детей с установленным зондом для кормления. Существует также обеспокоенность по поводу формирования конкреций. Побочные эффекты включают диарею или запор. Стандартные дозировки 0,5—1 мл/кг перорально каждые 4 ч (через назогастральный зонд).
- Блокаторы Н2 подавляют выделение соляной кислоты у новорожденных и, как правило, рекомендуются специалистами. Из четырех имеющихся Н2-блокаторов наиболее часто в неонатологии применяются ранитидин (зантак) и циметидин. Ранитидин является предпочтительным препаратом, поскольку обладает меньшим количеством побочных эффектов. При назначении Н2-блокаторов в течение длительного времени отмечается учащенное развитие НЭК у младенцев с низкой массой тела и повышенный риск развития кандидозного поражения. Блокаторы Н2 предрасполагают к колонизации бактерий в полости желудка, что повышает риск развития бактериемии.
- Возможность использования ингибиторов протонной помпы в неонатологии продолжает рассматриваться. Лансопразол и омепразол наиболее часто применяются у детей. Как и Н2-блокаторы, данная группа препаратов увеличивает риск кандидозного поражения.