Кровянистый стул у новорожденных

Проблема. У новорожденного в каловых массах примесь крови. Как правило, данная патология имеет доброкачественный харак­тер и проходит самостоятельно. В большинстве случаев причина остается неизвестной.

Основные вопросы

• Какое количество крови выделяется при дефекации? При на­личии большого количества крови можно думать о серьезной патологии. Но исключением является заглатывание ребенком большого количества крови матери, что является благоприят­ной причиной. Большое количество крови в стуле обычно воз­никает у детей с поражением подвздошной или толстой кишки, а также при профузном кровотечении из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта. Некротизирующий энтероколит — наиболее распространенная причина кровянистого стула у не­доношенных детей и этот диагноз должен быть исключен в пер­вую очередь. У 25% пациентов с НЭК в виде осложнения имеет место примесь крови в каловых массах.
• Стул нормального цвета, но с прожилками крови? Это состоя­ние наиболее характерно для поражений, локализующихся в перианальной области, таких как анальная трещина. Анальная трещина — наиболее распространенная причина кровотечения у доношенных младенцев.
• Положительный результат теста кала на скрытую кровь? На­личие скрытой крови часто означает, что источником кровоте­чения являются верхние отделы желудочно-кишечного тракта (проксимальнее связки Трейца). Основными причинами явля­ются травмы при установке назогастрального зонда, проглаты­вание материнской крови. Микроскопическое количество крови при изолированном поиске, как правило, не имеет практичес­кого значения. Тесты на скрытую кровь очень чувствительны и могут быть положительными даже при измерении ректальной температуры.
• Получал ли младенец с рождения витамин К? Геморрагичес­кая болезнь новорожденных или любая другая коагулопатия протекает с наличием крови в каловых массах ребенка.
• Какие препараты вводились матери и младенцу? Некоторые лекарственные препараты могут вызвать кровотечение. Если мать длительное время принимала аспирин, цефалотин или фе­нобарбитал, они могли проникнуть через плацентарный барьер и явиться причиной нарушения свертывания крови у младенца. Если младенцу вводились нестероидные противовоспалитель­ные препараты, гепарин, толазолин, индометацин или дексаметазон — также высок риск развития кровотечения.

Дифференциальная диагностика

Имеет место положительный тест на скрытую кровь, отсут­ствие видимой крови

1.  Заглатывание материнской крови (в 30% случаев является причиной кровотечения у младенцев) во время родов или кормления грудью (пр наличии у матери трещин сосков). В данном случае кровь появляется в стуле на второй или третий день жизни.
2.  Травмы при установке назогастрального зонда
3.  Некротизирующий энтероколит
4.  Непереносимость молока и смесей. Чувствительность к белку молока возникает при кормлении ребенка смесями на основе коровьего молока или сои. Симптомы наличия крови в стуле обычно развиваются на второй или третьей неделе жизни. Проведенное исследование показало, что аллергия на коровье молоко диагностируется у 18% пациентов с рек­тальным кровотечением.
5.  Гастрит или острые стресс-язвы (как правило, в обоих слу­чаях развиваются по причине введения некоторых лекарст­венных препаратов). Эрозии пищевода, двенадцатиперст­ной кишки и слизистой оболочки желудка часто являются причиной кровотечения. Стрессовые язвы образуются на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки и свя­заны с длительным тяжелым заболеванием, проведением терапии стероидными и нестероидными противовоспалитель­ными препаратами. Геморрагический гастрит может раз­виться на фоне длительного приема толазолина и теофиллина.
6.  Неясная этиология. Во многих случаях кровянистый стул у ребенка протекает без идентификации причины его вызвав­шей.

Полосы видимой крови в стуле

•  Анальная трещина может возникать в результате деформа­ции перианальной области.
•  Ректальные травмы часто возникают после измерения рек­тальной температуры.

Макроскопически кровянистый стул

1.  Некротизирующий энтероколит
2.  Синдром диссеминированного внутрисосудистого сверты­вания. Существует, как правило, кровотечение различных локализаций, являющееся следствием течения инфекцион­ного процесса.
3.  Геморрагическая болезнь новорожденных развивается на фоне дефицита витамина К и может быть предотвращена при его введении при рождении. Кровянистый стул обычно появляется на второй или третий день жизни.
4.  Геморрагический диатез. Тромбоцитопения и недостаточ­ное количество факторов свертываемости крови также при­водит к развитию кровянистого стула.
5.  Другие хирургические заболевания, такие как мальротация кишки, заворот, дивертикул Меккеля, энтероколит при бо­лезни Гиршпрунга, кишечная дупликация, ущемленная паховая грыжа, артериовенозные мальформации и инвагинация (редко встречается в неонатальном периоде; наиболее часто встречается у детей в возрасте от 3 месяцев до 1 года).
6. Колит может быть вторичным явлением по отношению к ряду заболеваний.

• Кишечная инфекция, в результате которой развивается колит. Этиологическими факторами являются Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, энтерогеморраги- ческие штаммы кишечной палочки, ротавирус, адено­вирус и энтеровирус. Астровирусная инфекция также часто вызывает развитие геморрагической диареи. Име­ются сообщения о возникновения «вспышек» заболева­ния в неонатальном блоке. Кишечные инфекции могут явиться причиной временной непереносимости лакто­зы, что приводит к появлению крови в стуле.
• Непереносимость молока, натуральных молочных сме­сей, аллергия и белок-индуцированный колит. Этиоло­гическими факторами являются белок коровьего моло­ка и соя. Аллергический энтероколит может протекать с массивной кровянистой диареей.
• Транзиторный эозинофильный колит новорожденных. Имеются сообщения о случаях наличия крови в стуле без участия каких-либо известных аллергических ком­понентов (перед дефекацией кормления не проводилось).

•  Тяжелые заболевания печени
•  Другие инфекции, такие как цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис и бактериальный сепсис.