Аспирация из желудка (резидуальная)

Проблема. Медсестра вызывает вас в палату для проведения зонди­рования желудка. Аспирация из желудка представляет собой про­цедуру эвакуации его содержимого с помощью желудочного зонда. Процедура обычно проводится перед каждым кормлением для определения усвояемости молока и молочных смесей.

Основные вопросы

• Каков объем аспирата? Объем аспирата > 30% от общего коли­чества введенной молочной смеси является аномальным и тре­бует дообследования. Желудочный аспират > 10-15 мл счита­ется чрезмерным.
•  Характер аспирационного экссудата (например, желчный, кровянистый, непереваренная или переваривареиная пища)? Это имеет важное значение при проведении дифференциальной диагностики (см. пункт III, А-В).
• Признаки жизни в норме? При наличие патологических изме­нений можно заподозрить острую хирургическую патологию.
• Г. Мягкий ли живот при пальпации, выслушивается ли перис­тальтика, визуализируются ли очертания петель кишечника через переднюю брюшную стенку? Увеличен ли обхват брюш­ной полости по крайней мере на 2 см? Отсутствие кишечных шумов, дефанс и эритема являются признаками перитонита. Отсутствие кишечных шумов указывает на кишечную непро­ходимость. Увеличение обхвата брюшной полости £ 2 см указы­вает на наличие содержимого желудка в > 23% случаев (доказа­но клиническими исследованиями). При пальпации живота можно выявить признаки стеноза привратника — симптом «оливы».
• Д. Когда последний раз был стул? Запор и вздутие живота могут наблюдаться при непереносимости кормления и нарушении эвакуации содержимого.
• Е. Какие лекарственные препараты вводятся младенцу? Цизап- рид вызывает увеличение объема аспирата желудка. Теофил- лин задерживает скорость опорожнения желудка у младенцев с очень низкой массой тела при рождении.

Дифференциальная диагностика

Характеристика аспирата дает важную клиническую информацию об этиологии процесса. Аспират желчного генеза обычно указывает на наличие обструктивного поражения дистального отдела холедоха, патоло­гии Фаттерова соска. Данный тип аспирации, как правило, яв­ляется серьезной проблемой, особенно если она развивается в первые 72 ч жизни младенца.

•  Кишечная непроходимость. Одно исследование показало, что у 30% детей с рвотой желчью в первые 72 ч жизни было отмечено наличие препятствия, в 20% случаев требовавшее выполнения хирургического вмешательства.
•  Некротизирующий энтероколит. Заболевание развивается в основном у недоношенных детей и только в 10% случаев у доношенных детей.
•  Мекониальный илеус.
•  Мекониальная кишечная непроходимость.
•  Болезнь Гиршпрунга.
•  Мальротация кишечника.
•  Заворот кишок.
•  Кишечная непроходимость.
•  Искусственные причины. Установленный в двенадцати­перстную или тощую кишку (а не в желудок) зонд для энте­рального питания может вызвать желчную аспирацию.

Небилиарная аспирация

 Проблемы с режимом кормления. Наличие непереваренной или переваренной пищи в аспирате может быть связано с нарушением режима кормления, кормлением слишком аг­рессивной пищей. Чаще развивается у недоношенных детей с малой массой тела, которые получали небольшое количест­во смеси изначально, а затем питательную смесь начинали вводить в больших объемах и слишком быстро. Патология также может развиться на фоне добавления прикорма к грудному молоку.

• аАспират из непереваренной молочной смеси можно по­лучить, если интервал между кормлениями слишком короток.
• Аспират из переваренной молочной смеси — признак задержки опорожнения желудка или введения слиш­ком большого количества молочной смеси. Кроме того, аспират из переваренной молочной смеси имеет место при повышении осмолярности молочной смеси (напри­мер, при дополнительном введении витаминов).

 Другие причины

• Непереносимость смесей для кормления является нео­бычной причиной аспирации, но также требует рассмот­рения. Некоторые младенцы не переносят введение ис­точников углеводов, содержащихся в ряде питательных смесей. Если ребенок получает лактозу (например, в смеси Similac или Enfamil), определите pH стула с целью исключения непереносимости лактозы. При кислой pH (< 5,0) можно думать о непереносимости лактозы. Как правило, в подобных ситуациях имеет место клиничес­кая картина непереносимости любых молочных смесей в виде диареи и рвоты.
• Запор. О наличии запора можно думать при заполнен­ных каловыми массами кишках, но мягком животе и от­сутствии стула в течение 48—72 ч. Подобная картина часто соответствует НЭК или постнекротической стрик­туре.
• Стеноз привратника, ущемленная грыжа. Стеноз при­вратника, как правило, развивается на 3-4-й неделях жизни.
• Инфекции.
• Врожденные метаболические нарушения.
• Адреногенитальный синдром или гипоплазия надпочеч­ников.
• Гинермагииемия. У младенца с наличием гипермагниемии определяется повышенное количество аспирата из желудка и задержка пассажа мекония.

 Аспират с кровью.

•  Травма, полученная при назогастральной интубации.
•  Проглатывание материнской крови.
•  Кровотечение. Недостаточность витамина К, ДВС и любой вид врожденной коагулопатии могут вызвать наличие кро­вавого аспирата из желудка.
•  Стресс язвы. Доскообразный живот,

Тяжелая асфиксия плода.

•  НЭК.
•  Заворот желудка и дупликация кишечника. Встречаются редко.
•  Лекарственные препараты, вызывающие аспирацию с при­месью крови: толазолин, теофиллин (редко), индометацин и кортикостероиды. Толазолин вызывает подобное явление при проведении непрерывной инфузии и может привести к развитию массивного желудочного кровотечения.

Диагностика

Физикальное обследование проводится с прицельным внима­нием на живот. Проведите аускультацию перистальтики (отсут­ствие кишечных шумов может указывать на непроходимость кишечника или перитонит), вздутие живота, болезненность при пальпации и эритема живота (предполагают развитие пе­ритонита), видимые очертания петель кишечника. Определите наличие грыжи передней брюшной стенки, так как данные об­разования тоже могут явиться причиной обструкции.