Гипербилирубинемия непрямая (неконъюгированная гипербилирубинемия)

Проблема. Уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина в сыворотке крови младенца в норме составляет 10 мг/дл. Точное определение физиологического диапазона и выявление неконъю- гированной гипербилирубинемии затруднено и зависит от многих факторов, в том числе гестационного возраста, послеродового воз­раста, массы тела при рождении, болезненного состояния, факто­ров риска, степени гидратации, питания и этнической принадлеж­ности младенца. Уровень общего билирубина (сумма прямого (свя­занного) и непрямого (неконъюгированного) также определяют в сыворотке крови. Уровень непрямого билирубина рассчитывается путем вычитания прямого билирубина из общего.

Основные вопросы

• Каков возраст ребенка? Высокие уровни непрямого билирубина в сыворотке крови в течение первых 24 ч жизни никогда не явля­ются физиологической нормой. Например, при гемолитической болезни новорожденных (результат резус-изоиммунизации или АВО-несовместимости), врожденных инфекциях (например, крас­нухе, токсоплазмозе), сепсисе, оккультных (скрытых) кровотече­ниях, полицитемии наблюдается непрямая гипербилирубине­мия. Знание возраста младенца поможет в определении уровня билирубина, при котором необходимо начать фототерапию.
• Находится ли ребенок на грудном вскармливании? Возникно­вение желтухи у младенцев, у которых основным видом пита­ния является грудное молоко, явление достаточно частое и этио­логия процесса не ясна по сей день; как правило, играет роль наследственный фактор. Пик билирубина обычно наблюдается на 4-10-й день после рождения.
• Этническая принадлежность младенца? Заболеваемость жел­тухой новорожденных чаще наблюдается у детей американ­ских индейцев, греков и народов Восточной Азии. При этом у греков, рожденных и живущих именно в Греции, имеет место более высокий риск развития гипербилирубинемии, чем у гре­ков, проживающих в США. Дефицит глюкозо-6~фосфатдегидоогеназы (Г6ФД) встречается чаще у представителей Среди­земноморья, Африки, Аравийского полуострова, Юго-Восточной Азии и Ближнего Востока. При иммиграции и на фоне мешанных браков наблюдается увеличение количества случаев дефицита Г6ФД в США. Патология наблюдается у 11—13% афроамериканцев. Помните, что прогрессивное увеличение уровня общего билирубина в сыворотке крови наблюдается в возрасте младенца 24-48 ч.
• Нет ли у младенца признаков обезвоживания? При дегидрата­ции (или потере веса от рождения > 12%), проведение инфузн­ойной терапии может снизить уровень билирубина в сыворотке крови. При дегидратации показано дополнительное введение питательных смесей на молочной основе, в противном случае необходимо проведение парентерального питания. Матерям ре­комендуют, как минимум, кормить детей 8-12 раз в день в те­чение первых нескольких дней. Например, 3-дневный младе­нец находится на строго грудном вскармливании, но при этом он теряет массу тела и начинается дегидратация. Помните, что адекватная гидратация необходима, при этом избыточное вве­дение растворов для инфузий предотвращает развитие гипер­билирубинемии и снижает уровень чрескожного билирубина.
• Каков гестационный возраст ребенка? Риск развития неконъюгированной гипербилирубинемии обратно пропорционален ГВ младенца.