Ведение пациентов с гипербилирубинемией

Рентгенологическое и другие исследования. Обычно не нужны.

Ведение пациентов.

Фототерапия

Фототерапия проводится в условиях стационара младен­цам на сроке гестации > 35 недель (см. рис. 92-2) — приме­нение света для химического изменения кожного билирубина при лечении гипербилирубинемии. Данные сроки опреде­лены руководящими принципами А АП. Фототерапию на­чинают при уровне общего билирубина, превышающем в 2—3 раза показатель нижней границы нормы. После завер­шения диагностических исследований фототерапия назна­чается, если билирубин плазмы достаточно высок, или при отсутствии лечения предполагается настолько высо­ким, что возрастающие изменения могут подвергнуть мла­денца риску неврологических последствий. Теоретически это значение различно для каждого младенца. Практика же диктует необходимость руководящих указаний. Перед проведением процедуры важно идентифицировать факто­ры риска, так как они оказывают влияние на связывание альбумина с билирубином, гематоэнцефалический барьер и восприимчивость клеток мозга к повреждению билируби­ном. При выполнении процедуры важно помнить ряд реко­мендаций.

• Руководствоваться уровнем общего билирубина в сыво­ротке крови.
• Определить уровень сывороточного альбумина (опцио­нально). Уровень менее 3 г/дл считается фактором рис­ка для снижения эффективности фототерапии.
• Факторы риска — изоиммунная гемолитическая бо­лезнь, Г6ФД недостаточность, асфиксия, значительная вялость, нестабильность температуры, сепсис, ацидоз, или уровень альбумина <3,0 г/дл.
• Младенцами с низкой степенью риска являются дети в возрасте > 38 недель.
• Младенцы со средней степенью риска в возрасте > 38 не­дель, с факторами риска, описанными выше. Другие дети обладают средней степенью риска в отличии от детей в возрасте 35-37 6/7 недель.
• Младенцы с высоким риском в возрасте 35-37 6/7 не­дель с наличием факторов риска, перечисленных ранее. Фототерапия при госпитализации детей в гестационном возрасте < 35 недель. Для данной группы детей не сущесву- ет четких рекомендаций ААП (табл. 51-1). В таблице даны рекомендации для проведения фототерапии и обменного пе­реливания крови недоношенным детям и больным доношен­ным детям (вопрос спорный). Подход к лечению каждого младенца должен быть индивидуальным.

Таблица 51-1. Рекомендации по ведению недоношенных и доношенных мла­денцев с гипербилирубинемией (вопрос спорный)

При проведении фототерапии выполните дополнительные процедуры.

• Увеличьте количество вливаемой в/в жидкости на 0,5 мл/кг/ч (если младенец весит менее 1500 г) и на 1 мл/кг/ч (если ребенок весит > 1500 г) (спорный воп­рос). Чрезмерное введение растворов для инфузий не поз­воляет снизить уровень билирубина, но у некоторых младенцев с высоким уровнем билирубина и обезвожи­ванием, возможно, потребуется увеличение объема ин- фузионной терапии. (Примечание: добавление воды к грудному молоку не позволяет снизить уровень билиру­бина в сыворотке крови. Использование для вскармли­вания младенцев смесей на молочной основе снижает эн- терогепатическую циркуляцию билирубина и помогает снизить его уровень.) Поддержание адекватной гидрата­ции и диуреза повышает эффективность фототерапии.
• Проводите определение уровня общего билирубина каж­дые 6—12 ч.
• в. Осуществите попытку регулярного кормления, если это возможно, и кормите младенца часто. Кормление инги­бирует энтерогепатическую форму билирубина и помо­гает снизить его уровень в сыворотке крови. Проведен­ные исследования показывают, что увеличение частоты кормления грудью не имеет значительного влияния на уровень билирубина в сыворотке крови в первые 3 дня жизни младенца.
• Фототерапия может быть прекращена, как только уровень билирубина в сыворотке крови снижается > 2 мг/дл ниже уровня, на котором была начата фототерапия (вопрос спор­ный). По сей день не существует стандарта для прекраще­ния процедуры. Факторами, которые следует учитывать при прекращении фототерапии, являются этиологический фактор желтухи и возраст, в котором развилось заболевание. До прекращения фототерапии повторите измерение уровня общего билирубина всем младенцам в течение 24 ч. После про­цедуры среднее значение уровня билирубина у новорожден­ных без гемолитической болезни составляет < 1 мг/дл.
• Если уровень общего билирубина продолжает расти или не снижается даже на фоне проведения фототерапии, можно думать о развитии у младенца гемолиза.
• Если у ребенка имеет место повышенный уровень прямого билирубина, на фоне проведения фототерапии у некоторых детей может развиться синдром «бронзового ребенка». Одна­ко это отнюдь не является противопоказанием для проведе ния фототерапии. См. гл. 50 (пункт IV, А).
•  Врожденная порфирия и использование лекарственных средств, являющихся фотосенсибилизаторами, — сущест­венные противопоказания для проведения фототерапии.