Диагностика
Данные анамнеза и медицинский осмотр. Оценка наличия у ребенка симптомов неонатальной гипогликемии (см. пункт II, Б). Имеются ли признаки сепсиса, шока или дисморфизма, предполагающего наличие синдрома? Имеется ли у младенца плетора, предполагающая наличие полицитемии? Нормальный процесс развития? Имеет ли место внутриматочное нарушение развития и является ли слишком большой вес новорожденного причиной гипогликемии. Имеются ли признаки гепатомегалии? У младенцев с синдромом Беквита—Видемана, гликогенозами может быть гепатомегалия.
Лабораторные исследования
Первоначальные исследования проводятся для исключения транзиторной гипогликемии
- Необходимо определить уровень глюкозы сыворотки для подтверждения гипогликемии.
- Общий анализ крови с дифференциальной диагностикой сепсиса и полицитемии.
- Исследования для подтверждения персистирующей гипогликемии
Первоначальные исследования. Одно из проведенных клинических исследований рекомендует проведение только лабораторных исследований уровня глюкозы в сыворотке, инсулина и кетонов. Определить соотношение инсулина к глюкозе (И/Г). Уровень > 0,30 указывает на негиперинсулинемическую причину гипогликемии. Низкое количество кетонов в сыворотке или их отсутствие говорит о наличии гиперинсулинемии.
Дальнейшие исследования. Как правило, необходимы для дифференциальной диагностики метаболического дефекта, гипопитуитаризма и гиперинсулинизма:
- Инсулин.
- Глюкоза.
- Соотношение И/Г (см. пункт IV, Б, 2а).
- Гормон роста.
- Кортизол.
- Свободные жирные кислоты.
- Тироксин (Т4), трийодтиронин (Тз) и тиреотропный гормон (ТТГ).
- Глюкагон.
- Мочевая кислота.
- Лактат.
- Аланин.
- Кетоны.
- Аминокислоты.
- Соматомедины (инсулиноподобный фактор роста (ИФР) тип I, ИФР-П, и ИФР-белки).
Электроспрей-ионизация и тандемная масс-спектрометрия позволяют быстро определить врожденные нарушения метаболизма.
Рентгенологическое и другие исследования. УЗИ и компьютерная томография поджелудочной железы.
Ведение пациентов
Общая терапия. Попытка достичь нормогликемии. Младенцам с риском развития гипогликемии и младенцам с установленной гипогликемией следует проводить скрининг гликемии каждые 1—2 ч до стабилизации уровня гликемии и затем последующие каждые 4 ч. Как только уровень глюкозы стабилизируется, выясняют этиологический фактор гипогликемии. Иногда причина очевидна, как в случае рождения ребенка от матери с сахарным диабетом или наличия у ребенка ЗВУР. Если же причина неочевидна, необходимо проведение дальнейшего обследования.
Бессимптомная гипогликемия. Лечение бессимптомной гипогликемии является спорным вопросом. Один из методов лечения заключается в следующем: начало раннего кормления доношенного младенца уже в первые 6—12 ч жизни. Другие специалисты при уровне гипогликемии <25 мг/дл (менее 1,4 ммоль/л) проводят парентеральное введение глюкозы. Руководствуйтесь принципами вашего лечебного учреждения.
- Отправьте в лабораторию образец крови с целью оценки уровня глюкозы в плазме.
- При значении глюкозы менее 25 мг/дл (менее 1,4 ммоль/л), определенном с помощью Dextrostix, или при значении менее 20 мг/дл (менее 1,1 ммоль/л), определенного с помощью Chemstrip-BG (подтвержденного при исследовании сыворотки), необходимо установить в/в катетер и начать вливание глюкозы ~ 6 мг/кг/мин (расчет представлен в гл. 8), даже если у младенца отсутствуют клинические проявления гипогликемии (вопрос спорный). Доношенных новорожденных начинают кормить в первые 6—12 ч жизни. Затем необходимо повторить определение уровня глюкозы через 30-60 мин и начать в/в введение глюкозы только при получении низкого уровня сахара крови при исследовании в динамике. Первоначально уровень глюкозы должен проверяться каждые 30 мин. Инфузия должна быть увеличена до достижения нормогликемии. Болюсное введение раствора глюкозы при бессимптомном течении гипогликемии в неонатологии противопоказано.
- При значении глюкозы менее 25—45 мг/дл (меиее 1,4—2,5 ммоль/л), определенном с помощью Dextrostix, или при значении 20-40 мг/дл (1,1-2,2 ммоль/л), определенном с помощью Chemstrip-BG, и при отсутствии факторов риска развития гипогликемии и клинически стабильном состоянии ребенка показано ранее обильное выпаивание раствором 5%-й глюкозы или молочной смесью. Уровень глюкозы необходимо мониторировать каждые 30-60 мин до стабилизации показателей, а затем каждые 4 ч. Если уровень глюкозы остается низким, необходимо начать проведение в/в инфузии со скоростью 6 мг/кг/мин.
- Возьмите образец крови для определения уровня глюкозы в плазме.
- Установите в/в катетер и начните мини-болюсное введение глюкозы 2 мл/кг 10% -го раствора глюкозы со скоростью 1,0 мл/мин. Затем начните непрерывную ин- фузию глюкозы со скоростью 6-8 мг/кг/мин и увеличьте скорость на сколько это необходимо для поддержания нормального уровня глюкозы в крови (> 40-50 мг/дл (более 2,2-2,8 ммоль/л)). Уровень гликемии должен контролироваться каждые 30-60 мин до его стабилизации. Максимальная концентрация глюкозы, вводимой через периферический катетер составляет 12,5%. Проведенное исследование показало, что введение 12,5% декстрозы на воде при лечении недоношенных новорожденных весом 1500—2500 г предпочтительнее введению 10%-й декстрозы. Если требуется введение более концентрированного раствора, необходима установка катетера в центральную вену. Использование более высоких концентраций вводимого раствора может привести к повреждению стенки вен. Кроме того, при возникновении трудностей с кавакатетеризацией можно в экстренном порядке установить катетер в пупочную вену,
- Если венозный катетер установить невозможно, следует ввести глюкагон (см. гл. 132). Препарат эффективен в лечении младенцев с адекватными запасами гликогена и особенно эффективен при лечении детей с наличием сахарного диабета у матери. Глюкагон менее эффективен у младенцев с нарушениями роста и новорожденных маловесных для гестационного возраста из-за низкой мышечной массы и запасов гликогена. Доза составляет 300 мкг/кг, суммарная доза — не более 1,0 мг. Препарат вводится подкожно или внутримышечно до установки венозного катетера.
Продолжите в/в введение глюкозы. Увеличьте скорость введения до 16-20 мг/кг/мин. Скорость введения выше 20 мг/кг/мин, как правило, нежелательна. Если и на этом фоне гипогликемия не регрессирует, выполните следующие действия:
Выполните окончательное дообследование. Сначала получите образцы крови для определения соотношения И/Г и уровень сывороточных кетонов. Если диагноз остается неясным, для окончательный диагностики этиологии постоянной гипогликемии необходимо выполнить лабораторные исследования до и через 15 мин после парентерального введения глюкагона (0,3 мг/кг). К исследованиям относятся определение глюкозы в сыворотке, кетонов, свободных жирных кислот, лактата, аланина, мочевой кислоты, инсулина, гормона роста, кортизола, глюкагона, Т4, ТТГ. Результаты интерпретируются в соответствии с табл. 55-1. В моче необходимо определить уровень катехоламинов и органических кислот.
При ожидании данных глюкагонового теста можно начать лечение в следующем объеме.
Лечение кортикостероидами, либо гидрокортизона натрия сукцинатом (Солу-Кортеф) в дозе 5 мг/кг/сут., в/в или перорально каждые 12 ч; или преднизолон в дозе 2 мг/кг/сут. перорально ежедневно.
Если гипогликемия сохраняется, используйте лекарственные препараты, представленные ниже. Но в конечном итоге выбор медикаментов зависит от предпочтений вашего лечебного учреждения.
- Человеческий гормон роста (Somatrem, или Protropin), 0,1 ед./сут. внутримышечно (в/м) младенцам с дефицитом гормона роста.
- Диазоксид. Хлоротиазид часто используется в связи с его синергетическим эффектом, о Октреотид — длительно действующий аналог сома-тостатина, в отличии от соматостатина более предпочтителен, поскольку последний имеет очень короткий период полураспада. Начинают с дозировки 2-10 мкг/кг/сут. подкожно каждые 6-8 ч или в виде непрерывной инфузии. Доза составляет до 40 мкг/кг/сут.
- Глюкагон.
- Нифедипин. Анализ историй болезни показал некоторую эффективность и небольшое количество побочных эффектов нифедипина.
- Sus-Phrine (используется редко). Доза составляет 0,005-0,01 мл/кг подкожно каждые 6 ч. о Редко используются адреналин, дифенилгидантоин.
- Хирургические методики включают удаление большей части поджелудочной железы — при лечении больных с гиперплазией бета-клеток или незидиоб- ластозом.
- Лекарственные средства, используемые при стойкой гиперинсулинемической гипогликемии. Для длительного лечения этого заболевания в основном используют диазоксид (хлоротиазид), октреотид, нифедипин.
Лечение отдельных патологий
- Гиперинсулинизм новорожденных. Удаление до 95% поджелудочной железы. Частичное удаление поджелудочной железы — при доказанной гиперсекреции небольшой площади поджелудочной железы. Показано, что при гиперинсулинемическом синдроме в неонатологии введение диазоксида и пролонгированного соматостина.
- Врожденный гипопитуитаризм. Хороший эффект достигается при введении кортизона и в/в введения глюкозы. Иногда требуется введение человеческого гормона роста
- Метаболические нарушения
- Гликогеноз I типа. Частые дробные кормления кроме смесей с содержанием фруктозы или галактозы.
- Наследственная непереносимость фруктозы. Исключение из пищи фруктозы.
- Галактоземия. Исключение из пищи младенца галактозы сразу же при подозрении на данную патологию.