Гипокалиемия, рентген и лабораторные исследования

Диагностика

А.  Физикальный осмотр. Средней степени тяжести гипокалиемия может не вызывать никаких симптомов. Клинически значи­мые признаки гипокалиемии включают мышечную слабость и снижение сухожильных рефлексов (трудно оценить у новорож­денного). При тяжелой гипокалиемии у ребенка может наблю­даться вялость, кишечная непроходимость и аритмия. При сте­нозе привратника синдром «пилорической оливы» наблюдается (при пальпации) у 90% пациентов.

Лабораторные исследования

1.  Повторите определение уровня калия в сыворотке крови.
2.  Определите уровни электролитов в моче. Проводите перио­дические выборочные проверки уровня калия в моче для определения его потерь с мочой. Результаты неточны при введении ребенку мочегонных средств.
3.  Для оценки почечного статуса определите уровень электро­литов и креатинина сыворотки.
4.  Проведите исследование газов крови. Алкалоз может вы­зывать или обострить гипокалиемию (т. е. при выходе ио­нов водорода из клеток, ионы калия перемещаются в клет­ки, в результате чего снижается сывороточный уровень ка­лия).
5.  Определите концентрацию дигоксина в крови при введении ребенку препаратов наперстянки. Помните, что гипокалие­мия может потенцировать дигиталис-индуцированную арит­мию.

Рентгенологическое и другие исследования

1. Рентгенография брюшной полости. При подозрении у мла­денца кишечной непроходимости следует выполнить рентге­нографию брюшной полости. Кроме того, для полного обсле­дования детей со стенозом привратника, у которых «симптом оливы» не определяется, процедурой выбора является УЗИ брюшной полости.
2. Электрокардиограмма (ЭКГ). При наличии у новорожден­ного гипокалиемии необходимо выполнить ЭКГ. Харак­терными ЭКГ-признаками гипокалиемии являются — удли­нение интервала QT, уплощение Т-волны и депрессия сег­мента ST. Могут развиться желудочковые и предсердные аритмии. Заметьте, что аналогичная ЭКГ-картина наблю­дается при гипомагниемии.
3. Ведение пациентов

Общие принципы.

На фоне активного практического примене­ния в неонатологии диуретиков количество случаев развития гипокалиемии ежегодно возрастает. Цель лечения заключает­ся в увеличении потребления калия для поддержания нормаль­ного уровня калия в крови. Краткосрочное в/в введение калия может привести к повреждению стенки вен, а иногда и гипер-

калиемии на фоне медленного достижения равновесия уровня калия. Быстрое введение калия не рекомендуется, поскольку может привести к гиперкалиемии и как результат сердеч­но-сосудистым осложнениям. Таким образом, калиевые раст­воры вводятся медленно, часто в течение 24 ч. При высокой скорости болюсного введения может развиться остановка серд­ца. Помните, что уровень калия в сыворотке крови следует контролировать каждые 4—6 ч для достижения адекватной кор­рекции. После достижения нормального уровня калия коли­чество вводимого калия снижают.

Конкретные меры. Любая конкретная патология (например, патология почек, надпочечников и некоторые метаболические нарушения) требует конкретной оценки и проведения лечения.

 Недостаточное содержание вводимого калия. Перед нача­лом терапии необходимо производить тщательный расчет вводимой концентрации и объема калиевых растворов (обычный раствор для поддерживающей терапии содержит 1-2 мэкв/кг/сут., как правило, вводятся после первого дня жизни).

Аномальные потери калия

Лекарственные препараты. Если ребенок получает пре­параты, увеличивающие выведение калия, необходимо проводить поддерживающую терапию (например, при ле­чении пациентов с бронхолегочной дисплазией при дол­госрочном их лечении фуросемидом). Пероральное введе­ние калия хлорида проводится в дозе 1—2 мэкв/кг/сут. в три-четыре приема (добавляется при кормлении). Доза корректируется в зависимости от имеющегося уровня калия в сыворотке крови. Известно, что лечение калий- сберегающими мочегонными средствами позволяет сни­зить количество вводимого дополнительно при корм­лении калия, однако проведенное рандомизированное исследование показало, что уровень сывороточных элек­тролитов (натрия и калия) не зависит от спиронолактона.

Потери, связанные с ЖКТ

•  Тяжелая диарея ведет к потери калия, которая может быть корригирована путем лечения причины диареи, воздержания от кормления с целью обеспечения «отдыха» кишечника и путем в/в введения калия (начальная доза хлорида калия должна составлять 1- 2 мэкв/кг/сут.). Уровень калия в сыворотке крови контролируется ив/в вводимая доза соответствую­щим образом корригируется.

•  Назогастральный зонд. Количество отделяемого по назогастрольному зонду за сутки должно четко контролироваться в миллилитрах. Заместительная тера­пия включает введение 1/2 физраствора с 20 мэкв ка­лия хлорида.

Стеноз привратника. При развитии у пациента обез­воживания и гипокалиемии на фоне выраженного пилоростеноза необходимо выполнение хирургического вмешательства.

Избыточное выведение калия почками (кроме лекарственно-ин­дуцированного).

1.  Синдром Бартера. Необходимо пероральное введение калия, начиная с дозировки 2-3 мэкв/кг/сут., увеличивая ее по мере необходимости для поддержания нормального сыворо­точного уровня калия в крови. Некоторые формы гипока­лиемии регрессируют при введении индометацина.
2.  Гиперальдостеронизм. Хирургическое лечение и лечение дексаметазоном.
3.  Синдром Кушинга. Хирургическое лечение.
4.  Почечный тубулярный ацидоз типа 1 и 2. Щелочная тера­пия с добавлением калия.

Перераспределение калия

1.  Алкалоз. Определить причину метаболического или респи­раторного алкалоза и проводить лечение основной патоло­гии.
2.  Лекарственные средства. Введение препаратов, вызываю­щих гипокалиемию, должно быть прекращено.