Проблема. У ребенка 7-х суток жизни с внутрижелудочковым кровоизлиянием уровень сывороточного натрия составляет 127 мэкв/л, что ниже допустимого значения 135 мэкв/л.
Основные вопросы
- Имеет ли место судорожная активность? Судорожная активность часто наблюдается у пациентов с крайне низким уровнем натрия (обычно <120 мэкв/л). В такой ситуации требуется оказание неотложной медицинской помощи и срочная коррекция уровня натрия.
- Какой объем натрия и воды получает пациент? Имеет ли место у ребенка увеличение веса или, наоборот, потеря веса? Удостоверьтесь, что новорожденный получает достаточное количество натрия и нет перегрузки излишней жидкостью. Нормальное количество потребляемого натрия должно составлять 2— 4 мэкв/кг/сут. Прибавка в весе при низком уровне натрия сыворотки, скорее всего, указывает на перегрузку объемом вводимой жидкости (особенно в первый день или два жизни ребенка, когда ожидается напротив снижение массы тела).
- Какой объем диуреза младенца? При синдроме нарушения синтеза антидиуретического гормона (СНСАДГ) диурез снижается. При увеличении диуреза (> 4 мл/кг/ч) необходимо провести лабораторное определение уровня натрия в моче для определения объема потерь натрия.
- Вводятся ли младенцу лекарственные препараты, влияющие на экскрецию натрия? Введение мочегонных средств, таких как фуросемид, может вызвать развитие гипонатриемии.
Дифференциальная диагностика
При проведении дифференциального диагноза необходимо определить истинный уровень натрия. Определенные состояния приводят к развитию псевдогипонатриемии.
Адекватно ли количество вводимого натрия? Затем вы должны решить, обусловлена гипонатриемия дефицитом на фоне недостаточного введения натрия или же результатом перегрузки жидкостью. Вводятся ли лекарства, вызывающие гипонатриемию? Причина гипонатриемии определяет форму лечения. Наиболее часто гипонатриемия у новорожденных обусловлена гипотонической гипо- натриемией, вызванной чрезмерным введением жидкости или задержкой жидкости.
Исключите псевдонатриемию. Лабораторные исследования демонстрируют снижение натрия, но при этом осмоляльность без изменений. Причина — гиперпротеинемия, гипергликемия или гиперлипидемия.
Недостаточное потребление натрия. Поддерживающая доза, как правило, составляет 2-4 мэкв/кг/сут.
- Гипонатриемия с гиперволемией. Развивается на фоне избыточного количества внеклеточной жидкости. При положительном балансе воды у младенцев имеют место признаки отека и увеличение веса. Причины включают следующие состояния:
- Застойная сердечная недостаточность.
- Сепсис со снижением сердечного выброса.
- Нервно-мышечные параличи с задержкой жидкости (при введении панкурония).
- Почечная недостаточность.
- Печеночная недостаточность.
- Нефротический синдром.
Гипонатриемия с гиповолемией. Развивается при дефиците внеклеточной жидкости и может возникать либо при избыточном выведении натрия почками, либо при экстраренальных потерях.
Почечные потери (уровень натрия в моче > 20 мэкв/л)- Мочегонные средства.
- Дефицит минералокортикоидов.
- Болезнь Аддисона.
- Гипоальдостеронизм.
- Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
- Псевдогипоальдостеронизм.
- Осмотический диурез. Известен один случай, когда осмотический диурез являлся вторичным по отношению к реноваскулярной гипертонии, вызванной тромботической окклюзией.Обструктивная уропатия.
- Синдром Бартера и Фанкони.
- Почечная незрелость. Часто у младенцев с очень низкой массой тела при рождении имеет место увеличение почечного уровня тубулярного натрия и потерь воды, в результате чего развивается гипонатриемия (см. гл. 16).
- Тубулярный ацидоз.
- Потери из желудочно-кишечного тракта при рвоте, диарее, установленном назогастральном зонде.
- Скопление жидкости в «третьем» пространстве. Проявляется асцитом, наличием плеврального выпота, кишечной непроходимостью, некротизирующим энтероколитом, шелушением кожи.
- Потери жидкости при использовании лучистого тепла.
Гипонатриемия с нормальным количеством внеклеточной жидкости
- Чрезмерное в/в ведение жидкости или разбавленной молочной смеси (гипотонической) могут явиться причиной гипонатриемии новорожденных. Материнская водная интоксикация также может обусловить гипонатриемию новорожденных, связанную с низким удельным весом мочи и высоким диурезом.
- СНСАДГ развивается чаще всего при патологиях центральной нервной системы, таких состояниях, как внутрижелу- дочковое кровоизлияние, гидроцефалия, асфиксия плода при рождении и менингит. Подобное состояние может также развиться при наличии у младенца болезней легких (пневмотораксе и проведении вентиляции с положительным давлением).
- СНСАДГ часто имеет место при критическом состоянии недоношенных и доношенных новорожденных.
- Гипотиреоз.
- Гипофункция надпочечников.
Медикаментозная гипонатриемия
Введение мочегонных средств (часто используется при лечении бронхолегочной дисплазии) может привести к потере натрия. Индометацин может явиться причиной задержки жидкости, как следствие дилюционной гипонатриемии. К СНСАДГ может привести введение опиатов, карбамазепина, барбитуратов. Инфузия маннитола или гипертонического раствора глюкозы может привести к гипоре- осмолярности с потерей натрия. Введение маннитола рекомендуется при передозировке окситоцином и вызывает трансплацентарную гипонатриемию. Проведенное исследование показало, что гиперволемия матери (при введении только глюкозы без растворов натрия) вызывает развитие гипонатриемии у младенца.