Диагностика
- Обследование у постели младенца
- Проверьте потерю веса или прибавку в весе младенца. Прибавка в весе, скорее всего, указывает на дилюционную гипонатриемию.
Подсчитайте количество вводимой жидкости и диурез в течение 24 ч. Как правило, у младенцев сохраняется две трети вводимой жидкости, а остальное теряется с мочой или бессимптомно. Если объем вводимой жидкости намного превышает диурез, можно думать о том, что пациент удерживает жидкость и имеет место дилюционная гипонатриемия.
Оценка диуреза и удельного веса мочи. Неадекватный диурез с высоким удельным весом часто наблюдается при СНСАДГ. При избыточном введении наблюдается низкий удельный вес мочи и высокий объем диуреза.
Физикальное обследование
Выполните полное обследование и выявите признаки судорожной активности (например, патологические движения глаз, подергивание конечностей и высовывание языка). Наличие отеков является признаком гиперволе- мии. Снижение тургора кожи и сухость слизистых оболочек указывает на обезвоживание.
Лабораторные исследования
Конкретные испытания
- Определение уровня сывороточного натрия и осмоляль- ности.
- Определение уровня натрия в моче, осмоляльности и удельного веса мочи.
- Определение уровня сывороточных электролитов, креатинина и общего белка — проводится для оценки функции почек.
Лабораторные результаты при определенных диагнозах
Гиперволемия (дилюционная гипонатриемия)
- Превышение объема в/в вливания: увеличение диуреза и снижение осмоляльности и низкий удельный вес мочи.
- Другие (застойная сердечная недостаточность или параличи с задержкой жидкости): снижение диуреза и повышение удельного веса мочи.
Увеличение потерь натрия
При почечных потерях при введении мочегонных средств, а также при надпочечниковой недостаточности наблюдается увеличение объема диуреза, уровня Na+ в моче и снижение осмоляльности и удельного веса мочи.
- Потери натрия через кожу, ЖКТ и его скопление в «третьем» пространстве. При вышеуказанных состояниях наблюдается снижение диуреза натрия и увеличение осмоляльности и удельного веса мочи.
- СНСАДГ. Диагноз ставится на основании следующих лабораторных исследований: низкий диурез, осмоляльность мочи, превышающая сывороточную, низкий уровень натрия в сыворотке и низкая осмоляльность сыворотки и высокий уровень натрия в моче и высокий удельный вес. Определение уровня антидиуретического гормона в плазме, определение концентрации предсердного натрийуретического пептида. При высокой концентрации АДГ, при наличии низкой осмоляльности сыворотки крови и повышенной мочевой осмоляльности диагноз подтверждается.
Рентгенологическое и другие исследования
Обычно не проводятся. Нейросонография позволяет выявить признаки внутрижелудочкового кровоизлияния как причину гипонатриемии, вторичной по отношению к СНСАДГ.
Ведение пациентов
Экстренные меры. Если у ребенка имеют место гипонатрие- мия-индуцированные судороги на фоне низкого содержания натрия в крови (как правило, натрий <120 мэкв/л), необходимо ввести гипертонической солевой раствор (3% -й хлорид натрия). По сей день существует спор о необходимой скорости введения и о способе введения раствора. Некоторые специалисты вводят раствор в/в в течение 15 мин до прекращения судорожного синдрома, а затем в течение 24 ч вводят поддерживающую дозу. Другие вводят раствор натрия ежечасно до показателя > 120 ммоль/л. Помните, что чрезвычайно быстрая коррекция гипонатриемии, особенно при хронической ее форме, может вызвать повреждение головного мозга (центральный пон- тинный миелинолизис). После исчезновения симптомов и при повышении сывороточного натрия >120 мэкв/л необходимо контролировать уровень натрия и при необходимости корригировать его в течение 24 ч.
- В/в введение в течение 15 мин (1—3 мл/кг 3% -го NaCl). Этот метод должен использоваться при лечении пациентов с развитием судорожного синдрома, с повторным эпизодом апноэ, требующим проведения эндотрахеальной интубации или при лечении стойкого эпилептического статуса на фоне гипонатриемии (спорно).
- Почасовая коррекция: 2 мл/кг/ч 3% -го NaCl (концентрация натрия в сыворотке должна повыситься на 2 ммоль/л/ч).
- 24-часовая коррекция. Общий дефицит натрия можно рассчитать (см. пункт V, В, 2в).
Общие правила (всегда необходимо проводить лечение основной патологии).
- Гипонатриемия с гиперволемией. Ограничить потребление натрия и воды.
- Гипонатриемия с гиповолемией. Проведение заместительной инфузионной терапии. Необходимо введение препаратов натрия.
- Гипонатриемия с нормальным количеством внеклеточной жидкости.
Конкретные правила
- Перегрузка жидкостью — гиперволемия (дилюционная гипонатриемия). Объем жидкости для поддерживающей терапии следует уменьшить на 20 мл/кг/сут. с последующим контролем уровня натрия сыворотки каждые 6—8 ч. Необходимо диагностировать причину гиперволемии и провести должное ее лечение.
Недостаточное потребление натрия
- Поддерживающая доза натрия при лечении доношенных младенцев составляет 2—4 мэкв/кг/сут.; более высокая дозировка требуется для лечения недоношенных детей.
- Если ребенок получает препараты натрия лишь перорально, проверьте состав вводимой молочной смеси. Смеси с низким содержанием натрия представлены Similac 60/40 г. Может быть необходимо дополнительное введение хлорида натрия или смесей с более высоким содержанием натрия.
- Рассчитать общий дефицит натрия возможно по следующей формуле:
(Желаемое значение натрия [130-135 мэкв/л] - имеющийся у младенца уровень натрия) х (вес (кг) х 0,6) = общий дефицит натрия.
Именно с помощью данной формулы рассчитывается количество натрия, необходимое для коррекции гипонатриемии.
Как правило, только половина этой суммы вводится в течение 12-24 ч.
- Увеличение потерь натрия. Лечение этиологического фактора и увеличение вводимого натрия (заместительная терапия).
- Лекарственно-индуцированная гипонатриемия. На фоне введения ряда диуретиков, таких как фуросемид, может развиться гипонатриемия даже при достаточном количестве потребляемого при питании натрия. Увеличение потребляемого натрия может потребоваться младенцам с БЛД, получающим диуретики. Большинству из них также требуется добавление натрия к питательным смесям для кормления. Начинают коррекцию с дозы 1 мэкв три раза в сутки при кормлениях. Коррекция — по мере необходимости. Некоторым младенцам может потребоваться введение 12—15 мэкв/сут. Уровень натрия следует поддерживать на 130 ммоль/л, поскольку при более высоких уровнях может развиться задержка выведения жидкости (при лечении диуретиками). Ин- дометацин-индуцированная гипонатриемия хорошо поддается лечению путем снижения потребляемой жидкости.
- СНСАДГ. Причина возникновения синдрома, как правило, очевидна. Если это не так, необходимо дальнейшее дообследование (например, нейросонография или рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения заболеваний легких). С целью оценки эффективности лечения во время него, необходимо проводить мониторинг уровня сывороточного натрия, осмоляльности и диуреза.
Судорожная активность при уровне сывороточного натрия < 120 мэкв/л.
- Гипертонический солевой раствор (3% -й хлорид натрия). См. пункт V, А.
- Лазикс, 1 мг/кг в/в, каждые 6 ч.
- Противосудорожная терапия. Показано, что регулярное проведение противосудорожной терапии неэффективно и вызывает развитие апноэ. Доклад одного из лечебных учреждений демонстрирует, что фенито- ин (используется при лечении СНСАДГ) эффективен при лечении новорожденных с данным синдромом и судорогами.
- Ограничение количества потребляемой жидкости, как правило, до 40—60 мл/кг/сут. свободной воды.
Нет судорог, уровень сывороточного натрия >120 мэкв/л
- Ограничение жидкости, как правило, до 40—60 мл/кг/сут. (данный режим не позволяет компенсировать потерю жидкости при использовании лучистого тепла или проведении фототерапии).
- Также может быть использован лазикс.