Гипотония и шок. Основные вопросы и дифф. диагностика

Проблема. Артериальное давление младенца в 2 раза снижено по сравнению с нормальными значениями, соответствующими воз­расту. Артериальное давление в норме изменяется с течением гестационного и постнатального периода, и, возможно, оба этих пе­риода потребуют рассмотрения при решении вопроса о том, нужда­ется ли ребенок в лечении низкого давления. Интервал нормы для артериального давления представлен в приложении В. Трудно определить, требуется ли проведение лечения гипотонии. Во мно­гом это зависит от периферического сопротивления крови, харак­терного для каждого гестационного, послеродового возраста и веса ребенка. По сей день продолжаются дебаты по поводу определения нормальных показателей давления крови у младенцев с ЭНМТ. Помните, что необходимо лечить не болезнь, а конкретного паци­ента. Гипотония (снижение АД) отличается от состояния шока, ко­торый является клиническим синдромом, возникающим на фоне неадекватной перфузии тканей с клиническими признаками, ука­занными ниже. Гиповолемический шок — самая распространен­ная причина развития шока у новорожденных.

Основные вопросы

• Какой метод измерения артериального давления был исполь­зован? Если использовалась манжета необходимо убедиться, что она имела правильную ширину (т. е. охватывала две трети плеча). При измерении артериального давления манжетой слиш­ком большого размера можно получить ложно низкие значения артериального давления. Если же измерения проводились на руке с установленным артериальным катетером, может иметь место «смоченный» сигнал, обусловленный наличием воздуха в интродьюсере или сгустка в системе, и, таким образом, пока­зания могут быть неточными.
• Имеют ли место симптомы шока в настоящее время? Симпто­мы шока включают тахикардию, плохую перфузию, холодные конечности с нормальной температурой тела, вялость, апноэ, брадикардию, тахипноэ, метаболический ацидоз и слабый пульс.
• Адекватный ли у младенца диурез? Нормальный диурез со­ставляет около 1-2 мл/кг/ч. Количество выделяемой мочи уменьшается при шоке из-за снижения почечной перфузии. Если показатели АД низки, но диурез при этом адекватен, про­ведения экстренного лечения может не потребоваться, так как почечная перфузия является адекватной (исключение — сеп­тический шок и гипергликемия новорожденных, при которых имеет место осмотический диурез).
• Имела ли место в анамнезе асфиксия? Асфиксия при рожде­нии может быть связана с гипотонией.
•  При родах имело ли место материнское кровотечение (напри­мер, при отслойке плаценты или предлежании плаценты), обвитие пуповины? Данные факторы могут быть связаны с поте­рей объема крови у младенца.

Дифференциальная диагностика

Если показатели артериального давления — низкие, необходимо оценить общее состояние младен­ца. Если же новорожденный оксигенируется удовлетворительно, отсутствуют признаки ацидоза, имеют место адекватный диурез и хорошая перфузия, независимо от показателей АД лечение обыч­но не требуется. Если же развивается клиническая картина гипо­тонии (ацидоз, снижение сатурации, неадекватный диурез и пло­хая периферическая перфузия), вероятно, потребуется проведение лечебных мероприятий.

Гиповолемический шок может быть вторичным по отношению к дородовой или послеродовой кровопотере или водно-электро­литным нарушениям.

Кровопотеря в дородовом периоде (часто связана с асфиксией)

• Отслойка плаценты.
• Предлежание плаценты.
• Фето-фетальный трансфузионный синдром.
• Фето-материнское кровотечение.

 Послеродовая потеря крови

• Нарушения свертывания крови (ДВС-синдром, коагу­лопатии).
• Дефицит витамина К.
• Ятрогенные причины (например, «уплывание» артери­ального катетера).
• Родовая травма (например, повреждение печени, крово­течение, источником которого являются надпочечники, внутричерепное кровоизлияние, гемоперитонеум).
• Легочные кровотечения.

 Потеря жидкости и электролитов. Гиповолемия у недоно­шенных детей.

Септический шок

При развитии эндотоксемии синтезируются сосудорасширяющие вещества, провоцирующие появление ги­потензии. Обычно сепсис у новорожденных возникает на фоне контаминации грамотрицательными бактериями, такими как кишечная палочка и Klebsiella spp, реже — грамположитель- ными микроорганизмами, такими как стрептококки группы В и стафилококки. Гиповолемия при септическом шоке вторич­на по отношению к потере плазмы.

 Кардиогенный шок

•  Асфиксия плода при рождении.
•  Метаболические нарушения (например, гипогликемия (при наличии у матери младенца сахарного диабета)), гипонат­риемия, гипокальциемия, ацидемия) могут вызвать сниже­ние сердечного выброса со снижением АД.
•  Врожденные пороки сердца (например, гипоплазия левых отделов сердца, аортальный стеноз, коарктация аорты, сте­ноз легочной артерии, атрезия трехстворчатого или мит­рального клапанов или аномальный легочный венозный возврат).
•  Аритмии могут вызвать снижение сердечного выброса и как следствие гипотонию.
•  Контаминация инфекционными агентами (бактериальной или вирусной этиологии) может привести к развитию дис­функции миокарда.
•  Любое препятствие венозному возврату (например, напря­женный пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмопери­кард).

Нейрогенный шок

Интранатальная асфиксия и внутричереп­ное кровоизлияние могут вызывать гипотензию.

Медикаментозная гипотензия. Введение ряда лекарственных препаратов (например, толазолина, тубокурарина, нитропруссида, седативных средств, сульфата магния, дигоксина и барбиту­ратов) вызывает расширение сосудов и снижение АД. Транзи- торная гипотензия отмечается при введении сурфактанта.

Эндокринные нарушения.

Полный дефицит 21-гидроксилазы и кровоизлияния надпочечников являются наиболее значимы­ми эндокринными нарушениями, приводящими к развитию у младенца гипотензии и шока. При наличии у новорожденного гипонатриемии, гиперкалиемии и гипотензии необходимо ис­ключить адреногенитальный синдром.

Глубоко недоношенные новорожденные

Гипотония является крайне частым явлением у новорожденных с экстремально низкой массой тела (у 40% младенцев с ЭНМТ гипотония имеет место при рождении в гестационном возрасте 27-29 недель, у 60-100% рожденных в периоде между 24-й и 26-й неделями гестационного возраста). Гипотония в этой группе редко вто­рична по отношению к гиповолемии и более вероятно развива­ется на фоне имеющихся надпочечниковой недостаточности, плохого сосудистого тонуса и незрелости катехоламинового от­вета. Гипотония с признаками дисфункции органов у младен­цев с ЭНМТ связана с внутрижелудочковым кровоизлиянием / перивентрикулярной лейкомаляцией и требует должного ле­чения.