Ведение пациентов и исследования при гипотонии и шоке

Медицинский осмотр. Особое внимание уделяется выявлению признаков кровопотери (например, при внутричерепном или внутрибрюшном кровотечениях), сепсиса и шока (клиничес­кие признаки: холодные конечности, мраморность кожи, тахи­кардия, снижение диуреза).

Лабораторные исследования

•  Общий анализ крови/клинический анализ крови. Сниже­ние уровня гематокрита указывает на кровопотерю, однако уровень Hct может быть не изменен у больных с острой кровопотерей. Повышение/снижение количества белых клеток крови (лейкоцитов) может помочь диагностировать сепсис как причину гипотонии.
•  Коагулограмма (протромбиновое время и частичное тром- бопластиновое время), количество тромбоцитов при подоз­рении на ДВС-синдром.
•  Определение сывороточного уровня глюкозы, электроли­тов и уровня кальция — может помочь выявить метаболи­ческие расстройства.
•  Посев крови и мочи на выявление микроорганизмов, в том числе для определения их чувствительности к антибактери­альным препаратам.
•  Тест Клейхауэра—Ветке (Kleihauer-Betke) — с помощью это­го теста выявить фето-материнскую трансфузию и определить факторы риска развития анемий у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде. Тест определяет наличие фе­тальных эритроцитов в крови матери. Тест Клейхауэра-Бет- ке показан при подозрении на фетоматеринскую трансфу­зию. Тест позволяет выявить в материнской крови эритро­циты плода с помощью техники отмывания на предметном стекле. Мазок материнской крови фиксируют и инкубиру­ют в кислотном буфере. При этом гемоглобин взрослого вы­мывается из эритроцитов. Фетальный же гемоглобин устой­чив к вымыванию. После окрашивания мазка клетки с фе­тальным гемоглобином выглядят темными, а материнские эритроциты — прозрачными. Наличие клеток плода гово­рит о фетоматеринской трансфузии. Спросите у акушера, заказывал ли он выполнение данного теста.
•  Определение уровня газов артериальной крови для исклю­чения гипоксии или ацидоза.
•  Определение уровня плазменного лактата. Увеличение в плазме лактата может указывать на анаэробный метаболизм и сепсис.

Рентгенологическое и другие исследования

•  Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки в передне-задней проекции позво­ляет косвенно оценить размеры сердца и визуализировать легкие, а также исключить любые механические причины развития шока (например, пневмоторакс).
•  УЗИ головы младенцев, у которых имеется подозрение на наличие внутричерепного кровоизлияния.
•  Электрокардиография при подозрении на аритмию.
•  Эхокардиография при интранатальной асфиксии для оцен­ки функции миокарда и левого желудочка. При наличии у новорожденного сердечной недостаточности для повыше­ния сердечного выброса требуется проведение медикамен­тозной терапии. Эхокардиография также полезна при ис­ключении врожденных пороков сердца. С целью определе­ния среднего артериального давления необходимо оценить выброс левого желудочка и при необходимости корригиро­вать гипотензию путем введения растворов или вазопрессо- ров (см. пункт V, А, 1д).
•  Центральное венозное давление (ЦВД). Для измерения ЦВД необходимо установить пупочный венозный катетер над диафрагмой (в правом предсердии). Нормальные зна­чения ЦВД составляют 4—6 (у новорожденных с очень низкой массой тела) и 5 -8 мм рт. ст. (у других новорожденных). Помните, что ЦВД всегда выше у младенцев, находящихся на искусственной вентиляции легких. При низких показа­телях ЦВД следует думать о гиповолемии и решать вопрос о переливании компонентов крови. Последние клиничес­кие исследования показали, что значения ЦВД у вентили­руемых младенцев недостаточно корректны, но могут ис­пользоваться в качестве индикаторов для начала проведе­ния лечения. Нормальный диапазон ЦВД у младенцев с очень низкой массой тела может быть более широким, чем, как считалось ранее, 2,8-13,9 мм рт. ст., в среднем 4,4- 6,1 мм рт. ст.