Типы шоков и гипотония

Конкретные меры

Гиповолемический шок

Проведение объемозаместительной терапии путем в/в введения кристаллоидных растворов (для определе­ния дозировки см. пункт V, А, 2). Введение коллоид­ных растворов, таких как альбумин или фракции белков плазмы (Plasmanate), должно проводиться с осторож­ностью. Использование коллоидов связано с повышен­ным риском смертности новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Кристаллоиды являются пред­почтительными (в отношении альбумина) из-за отсут­ствия риска инфицирования, высокой доступности и меньшей стоимости. В клиническом исследовании при лечении недоношенных новорожденных не было выяв­лено никаких различий при использовании коллоидов и кристаллоидов (физраствора). При кровопотере у паци­ента высок риск развития гиповолемии, требующей немедленного проведения объемозаместительной тера­пии кристаллоидными растворами до достижения адек­ватной тканевой перфузии. Признаками восстановления объема циркулирующей крови являются адекватный диурез и восстановление функции центральной нервной системы. Между тем, необходимо отправить образец крови в лабораторию для определения уровня Hct. В за­висимости от этого показателя следует решить вопрос о необходимости переливания младенцу компонентов крови.

Заместительная терапия. Гемотрансфузия

•  Уровень Hct < 40%. Необходимо введение эритроци- тарной массы в дозе 5-10 мл/кг в течение 30—40 мин. Для расчета необходимого объема эритроцитарной массы можно использовать формулу, представлен­ную ниже. Формула предполагает, что ОЦК состав­ляет 80 мл/кг и Hct эритроцитарной массы состав­ляет 70%:
• Необходимый объем — (вес (кг) х ОЦК) х х (желаемый уровень Hct - уровень Hct пациента) / уровень Hct переливаемого компонента крови.
• Уровень Hct > 50%. Требуется введение физраствора или свежезамороженной плазмы (СЗП). Последняя используется только при наличии патологии сверты­вающей системы крови, подтвержденной коагулограммой.
•  Уровень Hct 40—50%. Попеременное переливание эрит­роцитарной массы и физраствора.

Септический шок

• Посев крови и мочи для выявления микроорганизмов (в первые 24 ч жизни, спинномозговая пункция для по­сева спинномозговой жидкости и исследования других культур по клиническим показаниям).
• Инициировать начало проведения эмпирической анти­бактериальной терапии после получения образцов куль­тур. Рекомендуется в/в введение ампициллина и гента- мицина. Ванкомицин может быть заменой ампицилли­ну при подозрении на стафилококковую инфекцию (как правило, у детей в возрасте > 3 дней, которым прово­дится инвазивный мониторинг через установленные катетеры или при наличии эндотрахеальной трубки). Некоторые лечебные учреждения рекомендуют исполь­зовать в лечении цефотаксим (особенно если нельзя ис­ключить инфекционную патологию центральной нерв­ной системы) с ванкомицином вместо гентамицина. Это позволяет избежать нефротоксичности (дозировку см. в гл. 132), также необходимо рассмотреть вопрос об ис­пользовании антибиотиков, действующих против кон­кретных грамотрицательных микроорганизмов, особен­но при наличии известных резистентных микроорганиз­мов в вашем отделении.
• Используйте расширение объема инфузионной терапии и применения инотропных препаратов насколько это необ­ходимо для поддержания адекватной тканевой и почеч­ной перфузии (см. пункты V, Б, 1а и V, Б, Зд). Обычно рас­ширение объема проводится на ранних стадиях, а приме­нения инотропных препаратов — позже.
• Использовать в схеме лечения кортикостероиды. При отсутствии эффекта от проводимой объемозаместитель­ной терапии и введения инотропных препаратов следует в/в ввести кортикостероиды. Проведение кортикостеро­идной терапии при лечении сепсиса является спорным вопросом. Однако в терапии сепсиса широко использу­ются такие лекарственные средства, как дексаметазон. Показано, что даже введение разовой дозы данной груп­пы препаратов эффективно при лечении стойкой гипо­тензии. Также возможно начать проведение короткого курса лечения стероидными препаратами. Данная гр\ па лекарственных средств обладает малым количеством неблагоприятных эффектов у новорожденных. Тем не менее нет достаточных доказательств в поддержку ру­тинного использования стероидов при лечении неона­тальной гипотензии.
• Налоксон используется у больных с септическим шо­ком и стойкой гипотензией, но необходимость его при­менения в неонатологии — вопрос и сегодня спорный (для определения необходимой дозировки см. гл. 132). Исследования продемонстрировали синергетический эффект налоксона и метилпреднизолона в улучшении гемодинамики у данной группы пациентов. Налоксон редко применяется при гипоксическом ишемическом шоке. В одном из литературных обзоров обсуждается применение налоксона при шоке (сепсическом, кардиогенном и геморрагическом). Препарат повышает арте­риальное давление, но в обзоре не обсуждается, являет­ся ли данный эффект клинически полезным.
• Метиленовый синий (вопрос спорный) используется при лечении септического шока, не реагирующего на введе­ние коллоидных растворов, инотропных препаратов и кортикостероидов. Показано, что у трех из пяти пациен­тов было отмечено увеличение АД после в/в введения дозы 1 мг/кг в течение 1 ч. Некоторым пациентам требу­ется проведение второй инфузии. У трех из пяти младен­цев имела место необходимость введения инотропных препаратов в течение 72 ч. Механизм действия метиле­нового синего при лечении гипотонии заключается в том, что препарат подавляет эффект N0 на гуанилатциклазу. Препарат действует, расширяя гладкие мышцы сосудов путем активации гуанилатциклазы. Метиленовый си­ний повышает АД без снижения сердечного выброса или потребления кислорода.
• Двухкратное объемное обменное переливание крови (вопрос спорный). Обменное переливание свежей цель­ной крови полезно при лечении сепсиса. В связи со зна­чительным риском и учитывая данные нескольких ис­следований, многие лечебные учреждения не использу­ют данный метод при лечении гипотензии.
• Внутривенное введение иммуноглобулина (ВВИГ) (воп­рос спорный). В недавно опубликованном обзоре отмеча­ется, что ВВИГ привело к снижению смертности (на 3% при сепсисе). Некоторые медицинские учебные заведе­ния рекомендуют введение одной дозы иммуноглобули­на младенцам с сепсисом. При этом, веронат (Veronate) (анти-стафилококковый ВВИГ) показал свою неэффек­тивность при лечении сепсиса в неонатологии.
• Свежезамороженная плазма. В/в введение СЗП показа­но при подтвержденном ДВС-синдроме у младенцев с сепсисом.
• Переливание гранулоцитов. Было отмечено множество положительных эффектов при лечении сепсиса ново­рожденных. Опубликованный литературный обзор про­демонстрировал недостаточность доказательств повсед­невного использования данного метода.
• Переливание нейтрофилов. Небольшое количество про­веденных клинических исследований показало положи­тельный эффект при лечении септических состоянии у новорожденных. Однако для определения отдаленных результатов лечения необходимо проведение дальней­ших исследований.
• Цитокины. В настоящее время изучено два класса цито- кинов — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) и гранулоцитарно-макрофагальный ко­лониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ). Были проде­монстрированы положительные эффекты, в том числе снижение смертности. Однако по данной проблеме не по­казано достаточных доказательств в поддержку исполь­зования цитокинов в лечении гипотонии новорожден­ных.
• Рекомбинантный человеческий активированный бе­лок С (rhAPC). Исследованиями продемонстрировано снижение смертности при лечении сепсиса у взрослых. Было представлено недостаточно данных в пользу его применения у новорожденных. При применении данно­го препарата имеется высокий риск развития кровотече­ния.
• Пентоксифиллин. Текущие данные показывают эффек­тивность введения данного препарата в качестве вспомо­гательной терапии. Отмечено снижение летальных ис­ходов при использовании комплексной терапии.
• Ингибиторы оксида азота (вопрос спорный).

Экстракорпоральная мембранная оксигенация иногда используется при лечении новорожденных с рефрактер­ным шоком.

Кардиогенный шок