Проблема
Пневмоперитонеум (наличие воздуха в брюшной полости; в норме свободный газ в брюшной полости отсутствует) виден на рентгенограмме брюшной полости. Наличие воздуха может быть вторичным и развивается на фоне перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта (наиболее распространенный вид пневомперитонеума), при поступлении воздуха из дыхательных путей или при ятрогенных причинах (редко).
Основные вопросы
- Имеются ли у ребенка клинические признаки или симптомы пневмоперитонеума в настоящее время? При наличии у новорожденного пневмоперитонеума имеют место вздутие живота, нарушения дыхания, патология уровней газов крови и снижение артериального давления.
- Имеются ли у ребенка в настоящее время клинические признаки и симптомы некротизирующего энтероколита? При положительном ответе — пневмоперитонеум, скорее всего, связан с перфорацией полого органа ЖКТ.
- Имеются ли у новорожденного какие-либо признаки утечки воздуха в настоящее время? Как правило, если в брюшной полости при наличии пневмомедиастинума, легочной интерстициальной эмфиземы, пневмоторакса определяется свободный газ, он, скорее всего, поступает из плевральной полости.
- Проводится ли ребенку искусственная вентиляция легких? Высокие цифры пикового давления вдоха > 34 см водн. ст. могут быть причиной возникновения пневмоперитонеума.
- Проводились ли новорожденному в последнее время оперативные вмешательства или инвазивные процедуры, в том числе лапароцентез и лапароскопия на абдоминальной полости? В таких случаях наличие воздуха в брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде обычное явление и регрессирует самостоятельно без лечения. Однако при проведении инвазивных процедур возможна перфорация полого органа.
Дифференциальная диагностика
Пневмоперитонеум развивается вторично по отношению к перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта, в результате попадания воздуха из плевральной полости или в раннем послеоперационном периоде. У новорожденных пневмоперитонеум может развиться при неправильно выбранных параметрах вентиляции и синдроме утечки воздуха. Помните, что именно определение причин, вызвавших пневмоперитонеум, является залогом успешного лечения.
Пневмоперитонеум, связанный с перфорацией полого органа ЖКТ
Спонтанная перфорация (до сих пор не выявлено ни само заболевание, ни его осложнения, вызвавшие перфорацию). Чаще всего встречается спонтанная перфорация желудка у доношенных новорожденных. У недоношенных детей наиболее распространенной причиной наличия свободного газа в брюшной полости является перфорация еюноилеального перехода. Однако в младенческом возрасте изолированная перфорация может произойти и в других местах ЖКТ, например при перфорации дивертикула Меккеля. Изолированный разрыв в любом отделе желудочно-кишечного тракта встречается при пероральном или в/в введении индометацина. Проведенный метаанализ раннего лечения хронических заболеваний легких (< 96 ч) с помощью введения высоких доз стероидов продемонстрировал увеличение риска спонтанной перфорации ЖКТ. Вторичным явлением по отношению к установке пупочного катетера является эмболия, которая способствует развитию перфорации. Ишемический некроз на фоне асфиксии или инфаркта также может являться причиной развития пефорации ЖКТ в перинатальном периоде.Вторичные перфорации (при выявленном основном заболевании). В эту группу входят перфорации ЖКТ, вызванные основным патологическим процессом.
- Наиболее частой причиной вторичных перфораций является НЭК. Полученные результаты свидетельствуют о том, что введение индометацина для профилактики развития внутрижелудочкового кровоизлияния увеличивает процент спонтанной перфорации и перфорации при НЭК.
- Другие причины. Мальротация с заворотом (встречается редко), мекониальная кишечная непроходимость, болезнь Гиршпрунга, атрезия кишечника, омфалоцеле, перфорация аппендикса, тромбоз брыжеечных сосудов, наличие неперфорированного ануса, ущемленная грыжа, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная язвенная болезнь желудка, дивертикул Меккеля, идиопатический некроз желудка и интерстициальный пневматоз.
Травматические перфорации.
Ятрогенный пневмоперитонеум вызван непрофессиональным хирургическим вмешательством.
- Ректальная перфорация у новорожденных. Данная ситуация обусловлена введением ректального термометра, ректального зонда, газоотводной трубки. Из-за особенностей формы прямой кишки новорожденных ректальный термометр вводится на глубину 2 см по передней стенке. Любая попытка провести его дальше может привести к перфорации прямой кишки. Использование подмышечных термометров полностью устраняет риск развития данного осложнения.
- Травмы при установке назогастрального зонда могут привести к развитию перфорации и пневмоперитонеума.
- в. Травмы, возникающие при интубации. Во время попытки проведения интубации эндотрахеальная трубка может быть случайно размещена в пищеводе с его перфорацией.
- Неправильное выполнение аспирации из полости мочевого пузыря и парацентеза приводит к перфорации полого органа.
- Наличие свободного воздуха (транзиторного пневмоперитонеума) встречается при выполнении лапаротомии или лапароскопии.
- Пневмоперитонеум, связанный с дыхательной патологией (например, при пневмомедиастинуме или пневмотораксе) при синдроме утечки воздуха при или без проведения механической вентиляции легких.
- Доброкачественный идиопатический пневмоперитонеум новорожденных. Возникает при отсутствии какой-либо патологии ЖКТ или дыхательной патологии.
- «Мимикрирующий» пневмоперитонеум. Был описан случай, когда при введении трансплацентарно ретгеноконтрастного вещества (Optiray) развилось контрастирование кишечника новорожденного, что часто путают с пневмоперитонеумом.