Проблема

Пневмоперитонеум (наличие воздуха в брюшной полос­ти; в норме свободный газ в брюшной полости отсутствует) виден на рентгенограмме брюшной полости. Наличие воздуха может быть вторичным и развивается на фоне перфорации полого органа желудочно-кишечного тракта (наиболее распространенный вид пневомперитонеума), при поступлении воздуха из дыхательных путей или при ятрогенных причинах (редко).

Основные вопросы

  • Имеются ли у ребенка клинические признаки или симптомы пневмоперитонеума в настоящее время? При наличии у новорожденного пневмоперитонеума имеют место вздутие живота, нарушения дыхания, патология уровней газов крови и сниже­ние артериального давления.
  • Имеются ли у ребенка в настоящее время клинические призна­ки и симптомы некротизирующего энтероколита? При поло­жительном ответе — пневмоперитонеум, скорее всего, связан с перфорацией полого органа ЖКТ.
  • Имеются ли у новорожденного какие-либо признаки утечки воздуха в настоящее время? Как правило, если в брюшной по­лости при наличии пневмомедиастинума, легочной интерсти­циальной эмфиземы, пневмоторакса определяется свободный газ, он, скорее всего, поступает из плевральной полости.
  • Проводится ли ребенку искусственная вентиляция легких? Вы­сокие цифры пикового давления вдоха > 34 см водн. ст. могут быть причиной возникновения пневмоперитонеума.
  • Проводились ли новорожденному в последнее время опера­тивные вмешательства или инвазивные процедуры, в том чис­ле лапароцентез и лапароскопия на абдоминальной полости? В таких случаях наличие воздуха в брюшной полости в бли­жайшем послеоперационном периоде обычное явление и регрес­сирует самостоятельно без лечения. Однако при проведении ин­вазивных процедур возможна перфорация полого органа.

Дифференциальная диагностика

Пневмоперитонеум развива­ется вторично по отношению к перфорации полого органа желу­дочно-кишечного тракта, в результате попадания воздуха из плев­ральной полости или в раннем послеоперационном периоде. У но­ворожденных пневмоперитонеум может развиться при неправильно выбранных параметрах вентиляции и синдроме утечки воздуха. Помните, что именно определение причин, вызвавших пневмопе­ритонеум, является залогом успешного лечения.

Пневмоперитонеум, связанный с перфорацией полого органа ЖКТ

Спонтанная перфорация (до сих пор не выявлено ни само заболевание, ни его осложнения, вызвавшие перфорацию). Чаще всего встречается спонтанная перфорация желудка у доношенных новорожденных. У недоношенных детей наи­более распространенной причиной наличия свободного газа в брюшной полости является перфорация еюноилеального перехода. Однако в младенческом возрасте изолированная перфорация может произойти и в других местах ЖКТ, например при перфорации дивертикула Меккеля. Изоли­рованный разрыв в любом отделе желудочно-кишечного тракта встречается при пероральном или в/в введении индометацина. Проведенный метаанализ раннего лечения хронических заболеваний легких (< 96 ч) с помощью введения высоких доз стероидов продемонстрировал увеличение риска спонтанной перфорации ЖКТ. Вторичным явлением по отношению к установке пупочного катетера является эмболия, которая способствует развитию перфорации. Ише­мический некроз на фоне асфиксии или инфаркта также может являться причиной развития пефорации ЖКТ в пе­ринатальном периоде.

Вторичные перфорации (при выявленном основном заболе­вании). В эту группу входят перфорации ЖКТ, вызванные основным патологическим процессом.

  • Наиболее частой причиной вторичных перфораций яв­ляется НЭК. Полученные результаты свидетельствуют о том, что введение индометацина для профилактики раз­вития внутрижелудочкового кровоизлияния увеличивает процент спонтанной перфорации и перфорации при НЭК.
  • Другие причины. Мальротация с заворотом (встречает­ся редко), мекониальная кишечная непроходимость, бо­лезнь Гиршпрунга, атрезия кишечника, омфалоцеле, перфорация аппендикса, тромбоз брыжеечных сосудов, наличие неперфорированного ануса, ущемленная гры­жа, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная язвенная болезнь желудка, дивертикул Меккеля, идиопатический некроз желудка и интерсти­циальный пневматоз.

Травматические перфорации.

Ятрогенный пневмоперито­неум вызван непрофессиональным хирургическим вмеша­тельством.

  • Ректальная перфорация у новорожденных. Данная ситуа­ция обусловлена введением ректального термометра, ректального зонда, газоотводной трубки. Из-за особен­ностей формы прямой кишки новорожденных ректаль­ный термометр вводится на глубину 2 см по передней стенке. Любая попытка провести его дальше может при­вести к перфорации прямой кишки. Использование под­мышечных термометров полностью устраняет риск раз­вития данного осложнения.
  • Травмы при установке назогастрального зонда могут при­вести к развитию перфорации и пневмоперитонеума.
  • в. Травмы, возникающие при интубации. Во время попытки проведения интубации эндотрахеальная трубка может быть случайно размещена в пищеводе с его перфорацией.
  • Неправильное выполнение аспирации из полости моче­вого пузыря и парацентеза приводит к перфорации по­лого органа.
  • Наличие свободного воздуха (транзиторного пневмопе­ритонеума) встречается при выполнении лапаротомии или лапароскопии.
  • Пневмоперитонеум, связанный с дыхательной патологией (на­пример, при пневмомедиастинуме или пневмотораксе) при синдроме утечки воздуха при или без проведения механичес­кой вентиляции легких.
  • Доброкачественный идиопатический пневмоперитонеум ново­рожденных. Возникает при отсутствии какой-либо патологии ЖКТ или дыхательной патологии.
  • «Мимикрирующий» пневмоперитонеум. Был описан случай, когда при введении трансплацентарно ретгеноконтрастного вещества (Optiray) развилось контрастирование кишечника но­ворожденного, что часто путают с пневмоперитонеумом.