Диагностика пневмоторакса

Диагностика

 Физикальное обследование. Обследование начинают с грудной клетки. Находки данного исследования обсуждаются в пунк­те II, А. Трансиллюминация позволяет непосредственно у пос­тели больного диагностировать пневмоторакс новорожденных.

Лабораторные исследования. Определение уровня газов кро­ви. При данном исследовании определяется снижение уровня Ра₂ и повышение РС₂ с дыхательным ацидозом.

Рентгенологическое и другие исследования

Трансиллюминация грудной клетки — экспресс-метод, вы­полняемый непосредственно у постели младенца. В комнате выключается общее освещение и волоконно-оптический трансиллюминатор размещают по задней подмышечной ли­нии на стороне, на которой подозревается пневмоторакс. При наличии пневмоторакса на стороне поражения наблю­дается избыточное проведение света. Трансиллюминатор может перемещаться вверх и вниз по задней подмышечнойлинии, а также выше соска. Необходимо провести транс­иллюминацию обеих сторон грудной клетки, а затем срав­нить результаты. При наличии отека подкожно-жировой клетчатки результат исследования может быть ложнополо­жительным. У недоношенных детей с легочной интерстици­альной эмфиземой встречается ложноположительный симп­том просвечивания. Проведение трансиллюминации не имеет смысла у больших младенцев с толстыми костями грудной клетки. Однако для полного подтверждения или исключе­ния пневмоторакса все же следует выполнить рентгеногра­фию органов грудной клетки.

 

Рентгенография органов грудной клетки является методом выбора для диагностики пневмоторакса. Помните, что пнев­моторакс на ранних стадиях развития с трудом поддается диагностике. Однако уже на раннем этапе можно визуали­зировать отделение легких от грудной стенки. При диагнос­тике пневмоторакса помогает выполнение рентгенографии в следующих проекциях:

Передне-задняя проекция органов груд­ной клетки демонстрирует ряд признаков.

•  Смещение органов средостения в здоровую сторону (при напряженном пневмотораксе).
•  Депрессия купола диафрагмы на стороне пневмото­ракса (при напряженном пневмотораксе).
•  На рентгенограмме легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочно­го рисунка на периферии и отделенная четкой грани­цей от спавшегося легкого.

Для диагностики сомнительных случаев рекомендуется выполнять рентгенологическое исследование в боковой проекции или в положении лежа. На стандартном рент­геновском снимке в боковой проекции висцеральная плевральная линия может просматриваться в ретростернальной позиции или лежит на позвонках, параллельно грудной клетке. Как правило, рентгенография в боко­вой проекции выполняется наряду с рентгенографией в ПЗ-проекции.

Рентгенография в положении лежа на боку (частный случай ПЗ-проекции) позволяет выявить даже малый пневмоторакс, не визуализируемый на классической рентгенограмме органов грудной клетки. Младенца не­обходимо расположить перед рентгеновским аппаратом вверх стороной, где подозревается пневмоторакс (напри­мер, если пневмоторакс подозревается в левой части груд­ной клетки, ребенка располагают левой стороной вверх).

Симптоматический (напряженный) пневмоторакс — экстрен­ная ситуация! Помните, что в данной ситуации даже 1—2-ми­нутная задержка в лечении может быть фатальной. При подоз­рении на напряженный пневмоторакс действовать необходимо немедленно. Это в любом случае предпочтительнее, даже если выяснится, что пневмоторакса у младенца нет. Если времени на выполнение рентгенологического исследования нет, а состо­яние больного быстро ухудшается, необходимо в экстренном порядке провести пункцию и аспирацию плевральной полости с предполагаемым поражением. Существуют определенные признаки отличия напряженного от ненапряженного пневмо­торакса. Помните, что при развитии напряженного пневмото­ракса имеет место нарастание кардиальной патологии в резуль­тате постепенного увеличения внутригрудного давления.

 Пункцию и аспирацию проводят в экстренном порядке. Часто это все, что необходимо, если ребенок не вентилиру­ется. Данные процедуры могут быть проведены еще до уста­новки дренажа в плевральную полость.

• Пункция выполняется во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Перед выполнением плевральной пункции необходимо обработать операци­онное поле антибактериальным раствором.
• Возьмите иглу диаметром 21,23или25 G или катетер на игле 22 или 24 G с 20-мл шприцом и краном. Попросите помощника полностью освободить просвет шприца от воздуха.
• Пропальпируйте третье ребро по среднеключичной ли­нии. Установите иглу выше ребра, аспирируйте воздух. Иглу перед установкой дренажа в плевральную полость можно удалить. Дренаж в плевральную полость для по­стоянного дренирования устанавливают при относитель­но стабильном состоянии ребенка. Если используется Angiocath, игла может быть удалена, а катетер установ­лен и оставлен на длительное время.
• Процедура установки дренажа необходима для лечения мла­денцев, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Бессимптомный пневмоторакс

• При использовании положительного давления в конце вдо­ха при искусственной вентиляции легких может развиться бессимптомный пневмоторакс и, что особенно опасно, напря­женный. Иногда при развитии пневмоторакса на фоне искус­ственной вентиляции легких необходимо лишь осуществить пункцию плевральной полости. При развитии пневмоторак­са, если есть возможность, следует провести экстубацию.
• При использовании положительного давления в конце вдо­ха могут быть использованы два вышеописанных метода ле­чения.

Тщательное наблюдение с последующим выполнением рентгенографии органов грудной клетки каждые 8-12 ч или ранее. Пневмоторакс, как правило, разрешается в течение 24-48 ч.

Для более быстрого разрешения пневмоторакса при его бессимптомном течении, следует обеспечить подачу 100% кислорода в течение 8-12 ч. Данная процедура из­вестна как вымывание азота. Таким образом, меньшее количество азота может попасть в легкие, и в то же вре­мя поглощение азота из экстраплеврального простран­ства увеличивается, а затем выдыхается. Общее напря­жение газа уменьшается, что также облегчает поглоще­ние азота кровью. Данный метод должен применяться только у доношенных детей, у которых невысок риск развития ретинопатии недоношенных. Как правило, ме­дицинские учебные заведения не рекомендуют поддер­жание 100% Fi02.

Резистентный к лечению пневмоторакс (как правило, опреде­ляется как пневмоторакс, который сохраняется > 7 дней при отсутствии механических проблем). В ряде случаев даже при установленном в плевральной полости дренаже более чем в те­чение недели пневмоторакс сохраняется. У большинства этих младенцев имеет место эпизод повторного скопления воздуха, что требует замены дренажа и изменения параметров венти­ляции. Риск развития резистентного пневмоторакса повышен при развитии воздушной эмболии, гипотензии, внутричереп­ного кровоизлияния. В опубликованных докладах демонстри­руется положительный эффект при лечении новорожденных от введения в плевральную полость через дренаж фибринового клея (CryoSeal С; ThermoGenesis Corp., Rancho Cordova, CA). В одном из докладов описывается положительный эффект использования фибринового клея даже при лечении недоношен­ного младенца весом 790 г без осложнений. В другом исследова­нии описано еще восемь положительных результатов лечения новорожденных. У шести младенцев отмечалось полное раз­решение пневмоторакса или его снижение в течение 24 ч. В двух случаях потребовался второй курс лечения. Семеро из них имели массу тела менее 1500 г. При пневмотораксе риски включают в себя развитие гиперкальциемии, локального некроза тканей, брадикардии, диафрагмального паралича и развитияпневмоторакса на противоположной стороне. Перед началом проведения комплексного лечения с фибриновым клеем необ­ходимо выполнение дополнительных исследований. Данный метод используется у взрослых.