Дифференциальная диагностика
Младенцы с повышенным риском развития сепсиса. Факторы, отмеченные выше, могут увеличить риск развития сепсиса.
Младенцы с низким риском развития сепсиса. Новорожденные без каких-либо факторов риска менее подвержены развитию сепсиса.
Диагностика
С целью выявления всевозможных факторов риска необходимо собрать полный анамнез матери, перинатального и интранатального периодов. Помните, что анамнез матери важен так же, как и история родов.
Физикальное обследование. Выполните полный медицинский осмотр, особо уделяя внимание признакам сепсиса. Примечание: клинические наблюдения также имеют важное значение. В одном из проведенных исследований установлено прямое влияние периферической перфузии и состояния респираторного статуса младенца на развитие сепсиса. Полное обследование матери должно выполняться акушером-гинекологом.
Лабораторные исследования
- Определение культур периферической крови выполняется при введении матери любых антибиотиков.
- Надлобковая пункция мочевого пузыря выполняется для исследования мочи и культур микроорганизмов в ней (спорно). Многие лечебные учреждения не выполняют эту процедуру У новорожденных с сепсисом 1-го дня жизни, так как у них редко присутствует инфекция мочевыводящих путей на этом сроке жизни.
- Люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости (ликвора). Целесообразность выполнения этой процедуры является спорным вопросом. Некоторые учреждения выполняют спинномозговую пункцию только в том случае, если у младенца имеет место положительный результат теста на культуры микроорганизма в крови и/или признаки инфекционного процесса центральной нервной системы.
- Лабораторные исследования матери
- Исследование материнских эндоцервикальных культур для выявления стрептококковой инфекции, хламидиоза и гонореи.
- Анализ мочи и посев мочи.
- Любые другие соответствующие лабораторные исследования.
- Определение уровня гликемии.
- Определение уровней газов артериальной крови.
- Выявление антигенов — реакции агглютинации для идентификации стрептококковой инфекции, встречный иммуноэлектрофорез и выявление бактериальных антигенов (стрептококка группы В, пневмококка и кишечной палочки). Эти тесты могут быть выполнены на сыворотке, моче и цереброспинальной жидкости. Некоторые лаборатории не предлагают выполнение таких исследований из-за их плохой прогностической ценности.
- Другие лабораторные тесты для диагностики сепсиса. Ни один из следующих тестов не должен использоваться только для диагностики сепсиса. Получение результатов различных тестов в сосвокупности, или же получение аномальных/выходящих за рамки нормативных значений результатов при повторном обследовании, могут быть полезными в выборе тактики антибиотикотерапии ребенка.
- Определение абсолютного количества нейтрофилов более чувствительно, чем определение общего количества лейкоцитов. Однако помните, что часто данное исследование не выявляет патологии даже при наличии у младенца инфекции (табл. 66-1 и 66-2).
- Определение количества незрелых нейтрофилов обладает плохой чувствительностью, но положительной прогностической ценностью. См. табл. 66-1.
- Соотношение незрелых нейтрофилов к их общему количеству (Н:0). Не обладает высокой прогностической ценностью; вероятность инфицирования минимальна, если соотношение Н:0 в пределах нормы (см. табл. 66-1).
Таблица 66-1. Референтные значения уровня нейтрофилов в неонатологии (на 1 мм3)
|
Переменная |
Рожде ние |
12ч жизни |
24 ч жизни |
48 ч жизни |
72 ч жизни |
> 120 ч жизни |
|
Абсолютное общее число нейтрофилова |
1800- 5400 |
7800- 14 400 |
7200- 12 600 |
4200- 9000 |
1800- 7000 |
1800- 5400 |
|
Общее число незрелых нейтрофилов |
<1120 |
< 1440 |
< 1280 |
<800 |
<500 |
<500 |
|
Соотношение незрелые/ общее количество нейтрофилов8 |
<0,16 |
<0,16 |
<0,13 |
<0,13 |
<0,13 |
<0,12 |
а Общее количество включает зрелые и незрелые формы нейтрофилов.
6 Включает все нейтрофилы, кроме сегментоядерных форм.
в Соотношение общего количества нейтрофилов, разделенного на общее количество незрелых форм нейтрофилов.
С разрешения из: Manroe BL et al. The neonatal blood count in health and disease: I. Reference values for neutrophilic cells. J Pediatr 1979;95:89.
Таблица 66-2. Референтные значения уровня нейтрофилов у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении (вес < 1500 г)
|
Возраст |
Абсолютное общее количество нейтрофилов (мм3) (минимальное и максимальное значения) |
|
Рождение |
500-6000 |
|
18 ч жизни |
2200-14 000 |
|
60 ч жизни |
1100-8800 |
|
120 ч жизни |
1100-5600 |
- С-реактивный белок (СРБ). Количественный анализ (норма < 1 мг/дл). Повышение уровня СРБ вызывает беспокойство и наблюдается у 50-90% младенцев с сепсисом. Определение уровня СРБ проводится каждые 1-3 дня.
- Скорость оседания эритроцитов увеличивается при инфекционном процессе, но исследование имеет крайне ограниченное значение при диагностике и мониторинге инфекции.
- Исследование желудочного аспирата имеет ограниченное значение при диагностике сепсиса. Недавно опубликованный литературный обзор не обнаружил статистической корреляции между исследованием желудочного аспирата и ранним началом сепсиса.
Лабораторные тесты, которые могут быть полезны в скрининге выявления сепсиса, но обычно не используются из-за дороговизны, отсутствия достаточного количества исследований и значительных колебаний в результатах.
- Определение уровня цитокинов — определение интенсивности воспалительного ответа. Многие цитокины определяются при сепсисе: интерлейкин (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), растворимый рецептор ИЛ-2, растворимые межклеточные молекулы адгезии-1 (ICAM-1), растворимый фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а), Е-селектин, антагонист рецептора ИЛ-1, Г-КСФ и ГМ-КСФ. ИЛ-6 был изучен в наибольшей степени. Данная группа лабораторных исследований является перспективной, но в рутинной клинической работе не используется.
- Реагенты острой фазы часто позволяют выявить сепсис; наиболее распространенным из них является СРБ. Другие индикаторы включают фибриноген, фибронектин, церулоплазмин, преальбумин, гаптоглобин, оромукоиды, ai-антитрипсин и aj-анти- химотрипсин.
- Прокальцитонин, СРБ, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-a. Исследование нескольких маркеров демонстрирует большую надежность при диагностике сепсиса. Показана лучшая диагностическая ценность при исследовании уровней ФНО-а и РСТ, которые являются наиболее точными маркерами сепсиса. Вышеупомянутые маркеры также могут быть использованы при оценке эффективности лечения генерализованной инфекции.
- Клеточные антигены. Уровень CDllb и нейтрофильный CD64 увеличивается при сепсисе.
- Уровень прокальцитонина в сыворотке крови повышается при неонатальном сепсисе. Отрицательный результат теста позволяет исключить сепсис.
Рентгенологические исследования органов грудной клетки позволяют выявить признаки респираторной инфекции и исключить пневмонию.