Седация и анальгезия в неонатологии

Проблема. Младенцу с легочной гипертензией в нестабильном со­стоянии необходимо выполнение седации. Введением каких лекар­ственных препаратов можно достичь подобного эффекта? При вы­полнении младенцу определенных процедур следует ли использо­вать местную анестезию?

Основные вопросы

Какие имеются показания для выполнения седации? Целью является снижение возбуждения и минимизация движений младенца во время выполнения определенных медицинских процедур, в том числе экстракорпоральной мембранной окси- генации. Выполнение ряда диагностических исследований (на­пример, магнитно-резонансная томография) требует дости­жения полной неподвижности младенца, при этом седации не требуется. Новорожденным, находящимся на искусственной вентиляции легких, показано проведение седации с целью син­хронизации с дыхательным аппаратом.

Зачем в неонатологии выполняется обезболивание? При вы­полнении ряда медицинских хирургических вмешательств не­обходимо выполнение анальгезии (например, при циркумции (обрезации) выполняется местное обезболивание). В экстрен­ных ситуациях (установка дренажа в плевральную полость) следует взвесить все «за» и «против» при введении анальгети- ческих лекарственных препаратов.

 Является ли вентиляция легких младенца эффективной при ис­пользовании седативных препаратов во время искусственной вентиляции легких? Помните, что гипоксия и недостаточная вентиляция легких могут привести к избыточному возбужде­нию новорожденного. Безусловно, в подобном случае проведе­ние медикаментозной седации крайне опасно.

Седация необходима в течение короткого периода (т. е. для проведения диагностической процедуры) или в течение дли­тельного времени?

Некоторые лекарственные препараты используются для вы­полнения краткосрочной седации (хлоралгидрат) и не должны применяться для достижения седативного эффекта в течение длительного времени.

Дифференциальная диагностика и показания

Показания к проведению анальгезии. Вопрос исследования бо­левого синдрома в неонатологии остается открытым, но мла­денцы, бесспорно, реагируют на болевые раздражители (ноци- цепция). Только в течение последних двух десятилетий меди­кам удалось получить подтверждение того, что новорожденные чувствуют боль, и необходимо, чтобы медицинское вмешатель­ство облегчило ненужное страдание. Подобные раздражители вызывают появление клинических симптомов (например, та­хикардии, гипертензии, снижение оксигенации) и развитие сложных поведенческих реакций у доношенных и недоношен­ных новорожденных. При сроке гестации 23 недели нервная система плода развита достаточно для осуществления проводи­мости ноцицептивных стимулов от периферических рецепто­ров кожи в головной мозг. Развитие нисходящих путей ингиби­рования происходит на более позднем этапе, поэтому у недоно­шенных новорожденных еще более низкий порог для восприятия болевых стимулов, чем у младенцев более старшего возраста. У новорожденных по сравнению с детьми старших возрастных групп, возможно, имеется повышенная чувствительность к боли. Во время хирургических вмешательств у новорожден­ных, как и у взрослых пациентов, монтируют гормональный ответ, который заключается в высвобождении катехоламинов, p-эндорфинов, кортикотропина, гормона роста, глюкагона, инсулина. Данная реакция сводится к минимуму при предва­рительном назначении обезболивающих препаратов или вы­полнении того или иного вида анестезии. Сегодня мы не рас­полагаем информацией о развитии на фоне болевого синдрома психологического дистресса у новорожденных, однако следует выполнить все необходимое для обеспечения психологической защиты и профилактики развития негативных последствий.

Основные хирургические процедуры, такие как перевязка открытого артериального протока, лапаротомия и установка венозного катетера в центральную вену, требуют выполне­ния анестезии. Общая анестезия обеспечивается путем вдыхания пациентом ингаляционных анестетиков или в/в введе­ния наркотических веществ. Во всех случаях, введение миорелаксантов без обезболивания абсолютно противопоказано.

 Послеоперационное обезболивание

• Наркотические средства всегда должны быть включены в схему обезболивания в ближайшем послеоперацион­ном периоде. Дополнительная седация часто осущест­вляется путем введения бензодиазепинов или хлорат- гидратов, которые позволяют снизить возбуждение и усиливают действие опиатов. Важно помнить, что дан­ная группа седативных средств не обладает обезболива­ющим эффектом и, следовательно, не применяется в ка­честве монотерапии при обезболивании.
• Другие обезболивающее препараты играют незначи­тельную роль в послеоперационном перироде. Ацетами- нофен обладает лишь слабым обезболивающим эффек­том и в неонатологии применяется в основном в качестве жаропонижающего средства. Из-за высокого риска раз­вития кровотечения аспирин не следует применять у но­ворожденных .

 Малые хирургические процедуры. Обезболивание также необходимо для проведения, так называемых, малых про­цедур в хирургии. В основном в таких случаях применяется местная анестезия, иногда дополненная малыми дозами опиатов или седативных средств.

Если состояние младенца требует проведения экстрен­ных хирургических вмешательств, необходимо выпол­нение обезболивания (для процедур, таких как пункция и дренирование плевральной полости).

 Вопрос о необходимости выполнения обезболивания при обрезании в настоящее время решен в сторону необходи­мости проведения местной анестезии.

Эффективность и необходимость обезболивания для вы­полнения более малых процедур, таких как спинномоз­говая пункция, не были продемонстрированы.

•  «Стрессовые» условия. До настоящего времени специалис­ты обсуждают необходимость выполнения обезболивания или седации в «стрессовых» ситуациях в неонатологии (таких как «анксиолизис» у взрослых пациентов). Седация необхо­дима при проведении искусственной вентиляции легких и некоторых других рутинных процедур, выполняемых в от­делении реанимации и интенсивной терапии.

 Аргументы в пользу обезболивания или введения седа­тивных средств в вышеописанных ситуациях

•  Снижение уровня различных биохимических маркеров стресса, таких как катехоламины, кортизол и ()'9НДор- фин в крови.
•  Снижение выраженности гипоксемии, СИЯЗЯИНОЙ с эндотрахеалыюй санацией.
•  Дополнительным аргументом за использование аналь­гезии (в том числе с введением миорелаксантон) явля­ется обеспечение специалистам комфорта при прове­дении диагностических процедур на фоне снижения дискомфорта и болевого синдрома младенца.

Аргументы против рутинного применения обезболива­ния и седации в неонатологии

•  Фармакокинетические характеристики наркотичес­ких средств при использовании у недоношенных мла­денцев являются переменными и не всегда предсказу­емы.
•  Предполагаемые «безопасные» для некоторых детой дозы оказываются губительными в результате выра­женной токсичности для других младенцев (напри­мер, нарушения гемодинамики и угнетение дыхания, накопление токсичных продуктов метаболизма лекар­ственного препарата, приводящие к развитию у мла­денца коматозного состояния).
•  Длительное применение (иногда всего лишь в течение 4 дней) наркотических и седативных препаратов свя­зано с быстрым развитием толерантности, синдрома отмены, энцефалопатии и необходимости проведения респираторной поддержки на фоне развития респира­торного дистресс-синдрома. Кроме того, на фоне вве­дения вышеуказанных препаратов отмечаются слож­ности при отлучении младенца от аппарата ИВЛ.
•  Блокирование возбуждения путем введения седатив­ных средств может быть опасным, если возбуждение является следствием недостаточной вентиляции или гипоксемии. Поэтому перед лечением возбуждения необходимо провести тщательный медицинский осмотр с целью исключения обтурации слизью эндотрахеаль- ной трубки и подтверждения адекватности используе­мого вентиляционного давления.

Показания для проведения седации

1. Чрезмерная дыхательная лабильность. У младенцев с по­добными проявлениями велика вероятность развития ги­поксемии. Новорожденные с тяжелой легочной гипертен­зией и легочной сосудистой гиперреактивностью являются кандидатами для проведения седации.
2. Лечебные процедуры. В ряде случаев при проведении тера­певтических процедур (например, во время проведения ЭКМО) для предотвращения избыточной активности мла­денца во избежание случайного смещения сосудистого кате­тера необходимо обеспечить седативный эффект.
3. Диагностические процедуры. Процедурами, требующими иммобилизации младенца, являются все методы визуализа­ции (МРТ, катетеризация сердца, а в ряде случаев и КТ).