Седация и анальгезия в неонатологии. Диагностика и ведение пациентов

Диагностика

Медицинский осмотр. До проведения обезболивания и седации необходимо установить точный клинический диагноз. Физи- кальное обследование должно быть направлено на определение состояния младенца.

Лабораторные исследования. Лабораторные исследования пе­ред выполнением обезболивания обычно не требуются. Диаг­ностические лабораторные методы применяются при диагнос­тике основного заболевания.

Рентгенологическое и другие исследования. Выполнения подоб­ных исследований, как правило, не требуется. Диагностичес­кие инструментальные методы применяются при диагностике основного заболевания.

Ведение пациентов

Общие принципы. Предупреждение развития дистресса и боли должно являться приоритетом при лечении в отделении реани­мации и интенсивной терапии новорожденных. Существуют меры предотвращения развития и минимизации стресса у ново­рожденных.

1.  Максимальное снижение шумовых раздражителей (напри­мер, дверь рядом с инкубатором не должна хлопать).
2.  Защиту младенца от воздействия интенсивного света.
3.  При необходимости забора крови для обследования ста­раться по-возможности комбинировать/компоновать 1 за­бор крови сразу для ряда исследований с целью минимиза­ции стресса от нескольких манипуляций.
4.  Для лабораторного исследования крови возможность ис­пользования скарификатора для взятия капиллярной крови.
5.  Замену всех фиксирующих лент самоклеющимися повяз­ками.
6.  Выполнение санации трахеобронхиального дерева (по по­казаниям).
7.  Возможность использования необходимых лекарственных средств перед выполнением инвазивных процедур.

Специализированные меры

Введение фармакологических препаратов для проведения системной анальгезии.

• Опиаты. Введение опиатов может привести к угнетению дыхания и развитию выраженной гипотензии. При быст­ром в/в введении синтетических опиатов, таких как фентанил (более 2 мкг/кг), суфентанила и особенно ал- фентанила, развивается мышечная ригидность. Данное состояние может быть нейтрализовано путем введения младенцу средств, расслабляющих мышцы (например, панкурония) и налоксона (0,1 мг/кг).
• Для выполнения седации во время искусственной вентиляции легких наиболее часто используют мор­фина сульфат (опиоид). Препарат вводится в началь­ных дозах в/в 50-200 мкг/кг, затем в виде в/в инфу- зии 10—40 мкг/кг/ч. Пик действия наблюдается через 20 мин после введения морфина и продолжается в те­чение 2—4 ч у доношенных младенцев и 6—8 ч у недоно­шенных новорожденных. За счет увеличения продол­жительности механической вентиляции использова­ние в/в введения морфия уменьшает боль и напряжение у недоношенных младенцев.
•  Фентанил (sublimaze) часто применяется у новорож­денных для быстрого обезболивания. Препарат обла­дает более быстрым началом действия (3—4 мин) и меньшей его продолжительностью (30 мин). Эффект фентанила в 13—20 раз превышает эффект, достигае­мый от введения морфина. Фентанил позволяет бло­кировать ответную эндокринную реакцию на стресс и предотвращает боль, вызванную увеличением легоч­ного сосудистого сопротивления при полном сохране­нии стабильности гемодинамики на фоне меньшего высвобождения гистамина. Для выполнения анесте­зии необходимо в/в болюсное введение 10-50 мкг/кг, а для обезболивания — 1-4 мкг/кг фентанила. Непре­рывная инфузия в дозе 1-3 мкг/кг/ч выполняется для поддержания седативного эффекта. Достижение опи- оидно-индуцированной анальгезии и седации проис­ходит быстрее, чем при введении морфина. Суммарная доза фентанила >2,5 мг/кг или продолжительность инфузии > 9 дней способствует развитию абстинент­ного синдрома.
•  Алфентанил. Вводится в дозировке 20 мкг/кг или в виде непрерывной в/в инфузии в дозе 3-5 мкг/кг/ч. (Примечание: алфентанил вызывает большую сопротивляемость грудной клетки и более выраженную ги- потенизию, чем фентанил; использовать в неонатоло­гии не рекомендуется.)
• Суфентанил. Вводится в дозе 0,2 мкг/кг в течение 20 мин или в виде непрерывной в/в инфузии в дозе 0,05 мкг/кг/ч.
• Кетамин обладает седативным, обезболивающим дей­ствием и вызывает состояние, напоминающее нейролеп- танальгезию. Кетамин повышает АД, сократимость ми­окарда, МОК и потребность миокарда в кислороде, рас­слабляет гладкую мускулатуру бронхов. Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, малотокси­чен. Не обладает холино- и адреноблокирующим дей­ствием (в дозе 0,5—2 мкг/кг) в/м и энтерально. Препарат обеспечивает анестезию в течение короткого периода времени. Использование в отделении интенсивной тера­пии ограничено. Для достижения седативного эффекта перед эндотрахеальной интубацией применяется в соче­тании с атропина сульфатом. Так как кетамин обладает бронходилатирующим эффектом, он активно использу­ется при лечении младенцев с тяжелой бронхолегочной дисплазией и бронхоспазмом.
• Тиопентал натрия и короткого действия оксибарбитурат используется в дозе 6 мг/кг для выполнения индукции анестезии у новорожденных.

Фармакологическое проведение местной анестезии

• Подкожно (п/к) выполняется инфильтрационная анесте­зия лидокаином 0,5-1%-й концентрации. Лидокаин вводится без эпинефрина. Максимальная п/к доза со­ставляет 5 мг/кг или 1 мл/кг 0,5%-го или 0,5 мл/кг 1%-го раствора.
• Буферизированный лидокаин включает 1 часть бикар­боната натрия и 10 частей 1% -го лидокаина и, как пра­вило, поступает в отделение в готовом виде из больничной аптеки. Боль, связанная с выполнением инфильтраци- онной анестезии, уменьшается при использовании буфе­ризированного раствора лидокаина с pH от 7,0 до 7,4.

Локальные местные анестетики

•  Лидокаин 2,5%-й и 2,5%-й прилокаин (мазь EMLA). Препарат представляет собой смесь вышеуказанных анестетиков (т. е. при комнатной температуре жид­кость). Разовая доза составляет 0,5—1,25 г мази EMLA и применяется путем нанесения на повязку, наложенную на кожу. Адекватная местная анестезия достигается при нанесении на кожу за 60—80 мин до начала процеду­ры. В неонатологии данный вид анестезии альтернати­вен обезболиванию при обрезании. Риск развития мет- гемоглобинемии при использовании прилокаина огра­ничивает широкое применение данного препарата и заставляет избегать повторного введения.
• Тетракаин 4%-й гель (ametop). Применяется в дозе 1,5г за 30-60 мин до процедуры. Риск развития метгемоглобинемии в этом случае не высок, но повторное использование тетракаина может привести к такому осложнению, как контактный дерматит.
•  4%-й липосомальный лидокаин крем (LMX4 или Е1а-Мах). Часто применяется в педиатрии; характе­ризуется быстрым началом действия (20-30 мин) и используется с (предпочтительно) или без окклюзион­ной повязки.

Фармакологическое достижение седативного и гипноти­ческого действия

 Бензодиазепины наиболее часто используются среди транквилизаторов. Обладая успокаивающим действием, возможно, в связи с антинорадреналиновым и антидо- фаминовым влиянием, они дают и выраженный снотвор­ный эффект, у некоторых бензодиазепинов (нитразепам) он может быть основным. Достаточно представлено у них и антиэпилептическое влияние, в связи с чем диазе­пам является первоочередным средством выбора при эпилептическом статусе, а нитразепам, клоназепам, клобазам и др. — при некоторых видах эпилептических приступов. Препараты данной группы позволяют дос- тичь синхронизации пациента с дыхательным аппара- том. Обезболивающий эффект не выражен. Побочные эффекты включают угнетение дыхания, гипотензию, за­висимость и привыкание и иногда развитие клоничес- ких судорог, напоминающих судорожные припадки.

 Мидазолам обладает быстрым началом действия (1-2 мин) и при слишком быстром введении может вызвать апноэ. Период полураспада очень короток и составляет 30-60 мин, что позволяет применять ми­дазолам при необходимости седации в течение корот­кого периода времени. Мидазолам вводится однократно в дозе 50—100 мкг/кг или в виде непрерывной инфу­зии со скоростью 0,4-0,6 мкг/кг/мин. Полное вос­становление пациента происходит через 48 ч. При комплексном введении мидазолама с опиатами воз­можно увеличение частоты развития побочных эф­фектов.