Осложненные роды

Проблема. После родов у новорожденного имеют место тяжелые ушибы и медсестра сообщает, что у ребенка отсутствуют активные движения правой руки. Из анамнеза известно, что роды были тя­желыми и травматичными. Интранатальные травмы составляют около 2-7 случаев на 1000 живорожденных.

Основные вопросы

Имеется ли какая-либо причина родовой травмы? Существуют определенные факторы риска, предрасполагающие к интранатальной травме. К ним относятся макросомия плода, дистоции, длительные или стремительные роды, аномальное пред лежа­ние (особенно ягодичное), цефалопельвическая диспропорция (клинически узкий таз), небольшой рост матери, патология костей таза матери, олигогидрамнион, очень низкая масса тела при рождении ребенка, аномалии развития плода, применение щипцов или вакуум-экстракции, недоношенность.

Осуществлялись ли во время родов наложение щипцов или ва­куум-экстракция? Проведенные исследования показывают, что использование щипцов и вакуум-экстракции может увеличить риск развития у новорожденного переломов и паралича.

Дифференциальная диагностика

Кожа

1.  Петехии. При родовой травме петехии, как правило, лока­лизованы в области головы, шеи, верхней части груди и ниж­ней части спины. Ассоциации между наличием петехий и развитием кровотечения выявлено не было. Если петехии имеют диффузный характер и визуализируются невоору­женным глазом, следует подозревать системное заболевание. Если есть связь петехий и кровотечения, следует исклю­чить у новорожденного синдром диссеминированного внутри- сосудистого свертывания.
2.  Щипцовые травмы. Часто с обеих сторон лица определяют­ся линейные гиперемированные знаки, оставшиеся от нало­жения щипцов.
3.  Некроз подкожно-жировой клетчатки обычно развивается в области плечей и ягодиц. Некроз, как правило, появляется между 6-м и 10-м днем жизни. Размер поражения составля­ет 1—10 см. Кожа над поражением имеет фиолетовый цвет, но может быть не изменена.
4.  Экхимозы. После травматичных родов, особенно при стре­мительных родах или преждевременных родах, могут раз­виться экхимозы.
5.  Рваные раны, как правило, вторичны при использовании акушерами скальпеля во время кесарева сечения. Раны рас­положены на области ягодиц, волосистой части головы или бедер.
6.  Скальпированные раны в зоне наложения электродов. Дан­ный вид ран опасен риском инфицирования (до 1% случаев) и редко у недоношенных новорожденных может привести к развитию выраженного кровотечения.

Голова

1.  Родовой отек (родовая опухоль) встречается у большинства новорожденных при родах в головном предлежании; он имеет тестоватую консистенцию, не ограничен размерами одной кости. Отек, как правило, сопровождается синяками и петехиями. Он пересекает среднюю линию черепа и шовные линии. Кровотечение наружное, под надкостницу (рис. 5-1). Редко развивается гипербилирубинемия.
2.  Кефалогематома. Возникает у 1,5—2,5% новорожденных. Кефалогематома(см. рис. 5-1) —кровоизлияние под над­костницу. Ограничена размерами одной кости, по периметру пальпируется костный валик. Никогда не пересекает шовные линии черепа. При бимануальной пальпации определяется флюктуация. Вышележащие ткани не изменены; отек мо­жет нарастать в течение последующих нескольких дней. Перелом костей черепа при данном состоянии на одноимен­ной стороне встречается в 5% случаев, билатерально в 18%. Наиболее часто встречается линейный перелом. Осложне­ния: инфицирование, гипербилирубинемия, реже — ане­мия.
3.  Подапоневротическое кровоизлияние — затек крови в мяг­кие ткани в подапоневротическое пространство, но выше надкостницы черепа. Диффузный отек мягких тканей нередко распространяется на область шеи и в за­ушную область. Также визуализируется пери орбитальная опухоль. Кровоизлияние не ограничивается размерами од­ной кости и может пересекать линии швов в отличие от кефалогематомы. Клинические симптомы включают в себя тяжелую кровопотерю, шок, анемию, гипотонию, судоро­ги и бледность.
4.  Внутричерепное кровоизлияние.
5. Субарахноидальное кровоизлияние. Как правило, про­текает бессимптомно, но могут развиться судорожные припадки и другие осложнения (редко).
6. Эпидуральная гематома. Очень редкое и очень трудно диагностируемое осложнение родовой травмы. Клини­ческие симптомы обычно проявляются поздно.
7. Субдуральная гематома. В таком случае у новорожден­ных вскоре после рождения развиваются ступор, судо­роги, выбухание родничка, отсутствие реакции зрачков на свет, и кома.
8. Перелом черепа. Редкое осложнение у новорожденных, в большинстве случаев выявляется перелом линейного ха­рактера и ассоциированный с кефалогематомой. Переломы черепа определяются уже при визуальном осмотре и могут привести к развитию судорожной активности. Трещины в основании черепа могут привести к развитию шока.

Лицо

1.  Переломы. При осмотре необходимо исключить переломы носа, нижней челюсти, верхней челюсти, хрящей и перего­родки. Данная патология в дальнейшем вызывает развитие респираторного дистресс-синдрома и (или) проблем с корм­лением.
2.  Дислокации костей лицевого отдела черепа. Дислокация носовой перегородки (наиболее распространенная травма) может проявляться стридором и цианозом.
3.  Паралич лицевого нерва — наиболее распространенная травма черепно-мозгового нерва, являющаяся следствием повреждения в родах ствола и (или) ветвей лицевого нерва. Возникает в результате сжатия лицевого нерва мысом крест­ца, акушерскими щипцами, при переломах височной кости. Нерв повреждается в зоне его выхода из шилососцевидного отверстия.
4. Центральный паралич включает нижнюю половину или две трети противоположной стороны области лица. На парализованной стороне носогубная складка сглажена, угол рта обвисает и кожа сглаживается. При плаче ново­рожденного складки и длина линии рта много лучше вы­ражены на здоровой половине лица.
5. Периферический паралич включает в себя поражение одной половины лица полностью. В состоянии покоя на пораженной стороне глаз не закрывается, глазная щельрасширена. При крике глазное яблоко может смещаться вверх, а в неплотно сомкнутой глазной щели видна скле­ра. Угол рта опущен, рот сдвинут в здоровую сторону. Часто симптомы схожи с таковыми при центральном па­раличе. Грубый периферический парез лицевого нерва затрудняет процесс сосания.