Нарушения адаптации и заболевания новорожденных. Несовместимость крови по системе АВО

Определение. Изоиммунная гемолитическая анемия может возник­нуть в результате несовместимости между матерью и новорожден­ным по системе АВО. Гемолитическое заболевание плода возника­ет вследствие образования в крови матери неполных изоиммунных антител А и В и перехода их через плаценту к плоду. Наиболее час­той несовместимой комбинацией групп крови матери и плода яв­ляются: О-А, О-В, В-А, А-В. Данная патология наиболее распрост­ранена у новорожденных с группой А или В, рожденных от матерей с кровью группы О. В таком случае гемолитический процесс начина­ется уже внутриутробно в результате активного плацентарного транспорта материнских изоантител. У матерей с кровью группы О изоантитела преимущественно представлены 7S-IgG (иммуногло­булином G) и способны транспортироваться через плацентарную мембрану.

Эпидемиология. Факторы риска развития несовместимости по системе крови АВО имеют место при 12-15% беременностей, но доказательства сенсибилизации плода (положительный прямой тест Кумбса) присутствуют только в 3—4% случаев. Симптомати­ческая АВО гемолитическая болезнь встречается у < 1% всех ново­рожденных, но примерно в двух третях наблюдаемых случаев гемо­литической болезни новорожденных.

Патофизиология. Результатом трансплацентарного транспорта материнских изоантител является иммунная реакция с А- или В-антигеном на эритроцитах плода, в ходе которой образуются ха­рактерные для данного состояния микросфероциты. Этот процесс в конечном итоге приводит к полному внесосудистому гемолизу сфероцитов. Постоянный гемолиз уравновешивается компенсатор­ным ретикулоцитозом и укорочением времени жизни клеток, что обеспечивает уровень эритроцитов в крови в пределах физиологи­ческих норм. Нехватка А- или В-антигенов плода (в отличие от взрослых) на фетальных эритроцитах и конкурентоспособное свя­зывание изоантител для множества других антигенных участков на других тканях может объяснить часто развивающийся средней степени тяжести гемолитический процесс и отсутствие прогресси-рования патологии при последующих беременностях.

Клинические проявления

• Желтуха. Желтуха при клинически значимом уровне гемолиза часто является единственным проявлением несовместимости по системе крови АВО. Как правило, клинические проявления имеют место уже в течение первых 24 ч жизни новорожденно­го. Желтуха развивается более быстрыми темпами в течение раннего неонатального периода.
• Анемия. На фоне эффективной компенсации ретикулоцитозом в ответ на текущий средней степени тяжести гемолитический процесс индекс эритроцитов сохраняется в физиологическом диапазоне, характерном для здоровых младенцев аналогичного гестационного возраста. Дополнительными признаками кли­нической формы патологии являются, например, гепатоспле-номегалия или фетальная водянка. Данные проявления встре­чаются крайне редко, но могут отмечаться при более прогрес­сивном гемолитическом процессе (см. Rh-несовместимость). Физиологическая анемия может развиться на 8-12-й неделях жизни, особенно при проведении в неонатальном периоде фо­тотерапии или обменного переливания крови. VI. Диагностика. В обязательном порядке необходимо проведение скрининга новорожденных с неконъюгированной гипербилирубинемией. Исследования включают следующее:

Определение группы крови и резус-фактора матери и ребенка.

Эти исследования позволяют установить имеющиеся факторы риска несовместимости по системе АВО.

Определение уровня ретикулоцитов. Повышение значения ретикулоцитов с учетом гестационного возраста и степени выра­женности анемии указывают на необходимость проведения дальнейшей диагностики гемолитической анемии. Для доно­шенных новорожденных нормальные значения составляют 4-5%, для недоношенных младенцев, рожденных на 30-36-й неделе гестационного возраста, — 6-10%. При имеющейся АВО гемолитической болезни новорожденных диапазон значе­ний варьирует от 10 до 30%.

Прямая реакция Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) при­меняется для выявления антител или компонентов комплемен­та, фиксированных на поверхности эритроцитов. Из-за крайне малого количества антител на красных кровяных тельцах (эритроцитах) при рождении прямой тест Кумбса часто оказы­вается слабо положительным и может быть отрицательным уже на 2-3-й день жизни. Выраженно положительный тест —явление необычное и требует проведения специальной диагнос­тики в отношении других изоиммунных или аутоиммунных ге­молитических процессов.

Мазок крови. В мазке крови обычно определяются высокие уровни микросфероцитов, полихромазия, пропорциональный ретикулоцитарный ответ и нормобластоз не характерные для гестационного возраста. Увеличение числа ядросодержащих эритроцитов в пуповинной крови может быть признаком несов­местимости по системе АВО.

Определение уровня билирубина (конъюгированного/неконъю-гированного). Непрямая гипербилирубинемия является более частым явлением и демонстрирует степень тяжести заболева­ния. Скорость, с которой нарастает уровень неконъюгирован-ного билирубина, определяет необходимую частоту проведения тестирования — как правило, каждые 4-8 ч. Е. Дополнительные лабораторные исследования. Иные диагнос­тические исследования показаны в каждом индивидуальном случае при неясном генезе гемолитического процесса.

1. Идентификация антител (непрямой тест Кумбса) — позво­ляет обнаружить антитела к эритроцитам в сыворотке. Для выявления материнских изоантител и специфических ан­тител непрямой тест Кумбса более чувствителен, чем пря­мой. Первый этап — инкубация тест-эритроцитов с исследу­емой сывороткой, во время которой происходит фиксация на эритроцитарной поверхности антител, содержащихся в исследуемом образце сыворотки. Второй этап — добавление антиглобулиновой сыворотки.
2. Определение титра материнских IgG. Отсутствие у матери повышенного титра IgG позволяет исключить диагноз не­совместимости по системе АВО.