Определение. Синдром утечки воздуха из легких (пневмомедиас-тинум, пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких (ИЭЛ), пневмоперикард, пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум) составляет спектр заболеваний с одинаковой патофизиологией. Перерастяжение альвеол или терминальных отделов дыхательных путей приводит к нарушению целостности дыхательных путей в результате прорыва воздуха в экстраальвеолярное пространство. II. Эпидемиология. Точно определить частоту встречаемости синдромов утечки воздуха сложно. Пневмоторакс из синдромов утечки воздуха является наиболее распространенной патологией и у 1—2% новорожденных развивается спонтанно. Заболеваемость у недоношенных детей увеличивается до 6%. Воздух может проникнуть в средостение (пневмомедиастинум), плевральную полость (пневмоторакс), а иногда и в перикардиальное пространство (пневмопери-кардиум). В редких случаях воздух из средостения распространяется вниз через отверстия в диафрагме и скапливается в ретропери-тонеальном пространстве, а оттуда прорывается в брюшную полость (пневмоперитонеум). Высок риск развития вышеуказанных синдромов у новорожденных с сопутствующими заболеваниями легких (таких как респираторный дистресс-синдром, аспирация ме-конием, пневмония и легочная гипоплазия), детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, и у новорожденных, которым при рождении проводились активные реанимационные мероприятия.
Патофизиология. Перерастяжение терминальных дыхательных путей в большинстве случаев возникает в результате неравномерной альвеолярной вентиляции, образования воздушных ловушек или неправильного использования PEEP у детей, находящихся на вентиляционной поддержке. Когда объем легких превышает физиологические пределы, возникает механическое напряжение и оказывает давление на альвеолярные или бронхиальные стенки, что влечет к разрыву тканей. Воздух проникает через периваску-лярную адвентицию, в результате чего возникает ИЭЛ или разрыв стенок, развивается пневмомедиастинум. Разрыв средостенной плевры в грудной полости является следствием пневмоторакса. Пневмо-ретроперитонеум и пневмоперитонеум развиваются, когда воздух из медиастинума спускается вниз к экстраперитонеальной фасциальной поверхности брюшной стенки, брыжейки и забрю-шинного пространства, что в конечном итоге приводит к прорыву в брюшную полость.
Баротравма. Общим знаменателем синдромов утечки воздуха является баротравма, развивающаяся на фоне применения положительного давления при респираторной поддержке. 1 Р, PEEP, время вдоха, частота дыхательных движений могут играть важную роль в развитии баротравмы. К факторам, способствующим развитию синдромов утечки воздуха, относят высокий PIP, большой дыхательный объем и длительное время вдоха. При этом трудно определить, какой из вышеуказанных параметров наиболее разрушителен и играет наибольшую роль в развитии синдрома утечки воздуха. Однако в одном из исследований авторы не выявили взаимосвязи между гипервентиляцией и развитием пневмоторакса у новорожденных, которым проводится респираторная поддержка. Б. Другие причины развития перерастяжения легких. Баротравма является не единственной причиной перерастяжения легких. Развитие альвеолярного ателектаза при РДС может привести к неравномерной вентиляции и к оказанию более высокого давления на эластичные области легкого, что увеличивает риск их разрыва. Имеющиеся в дыхательных путях малые слизистые пробки или аспирация меконием приводят к образованию воздушных ловушек, возникающих на фоне клапанного механизма. Другими этиологическими факторами являются неправильное проведение интубации (смещение эндотрахеальной трубки в правый главный бронх), неправильный выбор параметров искусственной вентиляции легких, неадекватное проведение заместительной терапии сурфактантами, реанимационные мероприятия также могут привести к перерастяжению паренхимы легких с нарушением целостности дыхательных путей.
Повреждения легких
Большой дыхательный объем. Уже давно считается, что причиной повреждения легких в первую очередь является применение высокого давления при вентиляции (баротравма). Имеющиеся доклады свидетельствуют о взаимосвязи между давлением, создаваемым в дыхательных путях, и повреждением легких. Более поздние исследования поддерживают концепцию, что перерастяжение легких является следствием высокого максимального объема легких («волютравма») и трансальвеолярного давления, а не высокого давления в дыхательных путях. У детей с низкой растяжимостью легких высокий показатель PIP приводит к лишь незначительному альвеолярному растяжению, которое не может привести к развитию значительных травм. 2. Ателектаз. Альвеолы у больных с РДС подвергаются циклу увеличения, а затем уменьшения числа действующих альвеол. Правильная стратегия, направленная на снижение действия механизма ателектатической травмы, оптимизации раскрытия легких, снижение риска повреждения легочной ткани и вероятности развития заболеваний легких, уменьшает риск развития синдрома утечки воздуха из легких.
Факторы риска
A. Проведение респираторной поддержки. Новорожденные, в том числе недоношенные и дети с сопутствующими заболеваниями легких, требуют проведения искусственной вентиляции легких, что существенно повышает риск развития синдромов утечки воздуха из легких. Некоторые исследователи докладывают о развитии вышеуказанной патологии в 30% случаев.
Факторы, способствующие развитию синдромов утечки воздуха, также включают использование высокого давления на вдохе, большого дыхательного объема и продолжительного вдоха.
Мекониальное окрашивание. В группу риска также входят новорожденные с окрашиванием при рождении околоплодных вод меконием. У данной группы детей меконий может попасть в дыхательные пути с последующим образованием «воздушных ловушек». Асфиксия и другие формы внутриутробного стресса могут вызвать усиление перистальтики кишечника и поступление мекония в околоплодные воды. При попадании вязкого мекония в дыхательные пути он вызывает развитие РДС, обструкцию и выраженную воспалительную реакцию с развитием дыхательной недостаточности тяжелой степени.
Неадекватное проведение заместительной терапии сурфактантом. Проведенные исследования показали, что профилактическое применение сурфактанта при лечении новорожденных с повышенным риском развития РДС позволяет снизить частоту развития пневмоторакса и ИЭЛ. Аналогичные результаты были отмечены при лечении недоношенных новорожденных с диагностированным РДС. При введении сурфактанта появляется возможность поддерживать адекватный легочный ком-плаенс, что позволяет снизить необходимое PEEP при проведении искусственной вентиляции легких. Помните, что у данной группы новорожденных задавать параметр вентиляции легких следует с большой осторожностью. Врач-неонатолог должен внимательно мониторировать показатели артериальной крови ребенка. Только в случае нормализации показателей газов артериальной крови возможно прекращение вентиляционной поддержки.