Определение. Синдром утечки воздуха из легких (пневмомедиас-тинум, пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких (ИЭЛ), пневмоперикард, пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум) составляет спектр заболеваний с одинаковой патофизиологией. Перерастяжение альвеол или терминальных отделов дыхательных путей приводит к нарушению целостности дыхательных путей в ре­зультате прорыва воздуха в экстраальвеолярное пространство. II. Эпидемиология. Точно определить частоту встречаемости синдро­мов утечки воздуха сложно. Пневмоторакс из синдромов утечки воз­духа является наиболее распространенной патологией и у 1—2% новорожденных развивается спонтанно. Заболеваемость у недоно­шенных детей увеличивается до 6%. Воздух может проникнуть в средостение (пневмомедиастинум), плевральную полость (пневмо­торакс), а иногда и в перикардиальное пространство (пневмопери-кардиум). В редких случаях воздух из средостения распространя­ется вниз через отверстия в диафрагме и скапливается в ретропери-тонеальном пространстве, а оттуда прорывается в брюшную полость (пневмоперитонеум). Высок риск развития вышеуказанных син­дромов у новорожденных с сопутствующими заболеваниями лег­ких (таких как респираторный дистресс-синдром, аспирация ме-конием, пневмония и легочная гипоплазия), детей, находящихся на искусственной вентиляции легких, и у новорожденных, кото­рым при рождении проводились активные реанимационные ме­роприятия.

Патофизиология. Перерастяжение терминальных дыхательных путей в большинстве случаев возникает в результате неравномер­ной альвеолярной вентиляции, образования воздушных ловушек или неправильного использования PEEP у детей, находящихся на вентиляционной поддержке. Когда объем легких превышает фи­зиологические пределы, возникает механическое напряжение и оказывает давление на альвеолярные или бронхиальные стенки, что влечет к разрыву тканей. Воздух проникает через периваску-лярную адвентицию, в результате чего возникает ИЭЛ или разрыв стенок, развивается пневмомедиастинум. Разрыв средостенной плев­ры в грудной полости является следствием пневмоторакса. Пневмо-ретроперитонеум и пневмоперитонеум развиваются, когда воз­дух из медиастинума спускается вниз к экстраперитонеальной фасциальной поверхности брюшной стенки, брыжейки и забрю-шинного пространства, что в конечном итоге приводит к прорыву в брюшную полость.

Баротравма. Общим знаменателем синдромов утечки воздуха является баротравма, развивающаяся на фоне применения по­ложительного давления при респираторной поддержке. 1 Р, PEEP, время вдоха, частота дыхательных движений могут иг­рать важную роль в развитии баротравмы. К факторам, способ­ствующим развитию синдромов утечки воздуха, относят высо­кий PIP, большой дыхательный объем и длительное время вдо­ха. При этом трудно определить, какой из вышеуказанных параметров наиболее разрушителен и играет наибольшую роль в развитии синдрома утечки воздуха. Однако в одном из иссле­дований авторы не выявили взаимосвязи между гипервентиля­цией и развитием пневмоторакса у новорожденных, которым проводится респираторная поддержка. Б. Другие причины развития перерастяжения легких. Баротрав­ма является не единственной причиной перерастяжения легких. Развитие альвеолярного ателектаза при РДС может привести к неравномерной вентиляции и к оказанию более высокого дав­ления на эластичные области легкого, что увеличивает риск их разрыва. Имеющиеся в дыхательных путях малые слизистые пробки или аспирация меконием приводят к образованию воз­душных ловушек, возникающих на фоне клапанного механиз­ма. Другими этиологическими факторами являются непра­вильное проведение интубации (смещение эндотрахеальной трубки в правый главный бронх), неправильный выбор пара­метров искусственной вентиляции легких, неадекватное про­ведение заместительной терапии сурфактантами, реанимаци­онные мероприятия также могут привести к перерастяжению паренхимы легких с нарушением целостности дыхательных путей.

Повреждения легких

Большой дыхательный объем. Уже давно считается, что причиной повреждения легких в первую очередь является применение высокого давления при вентиляции (баротрав­ма). Имеющиеся доклады свидетельствуют о взаимосвязи между давлением, создаваемым в дыхательных путях, и по­вреждением легких. Более поздние исследования поддер­живают концепцию, что перерастяжение легких является следствием высокого максимального объема легких («волютравма») и трансальвеолярного давления, а не высокого давления в дыхательных путях. У детей с низкой растяжи­мостью легких высокий показатель PIP приводит к лишь незначительному альвеолярному растяжению, которое не может привести к развитию значительных травм. 2. Ателектаз. Альвеолы у больных с РДС подвергаются циклу увеличения, а затем уменьшения числа действующих аль­веол. Правильная стратегия, направленная на снижение дей­ствия механизма ателектатической травмы, оптимизации раскрытия легких, снижение риска повреждения легочной ткани и вероятности развития заболеваний легких, умень­шает риск развития синдрома утечки воздуха из легких.

Факторы риска

A.   Проведение респираторной поддержки. Новорожденные, в том числе недоношенные и дети с сопутствующими заболеваниями легких, требуют проведения искусственной вентиляции лег­ких, что существенно повышает риск развития синдромов утечки воздуха из легких. Некоторые исследователи доклады­вают о развитии вышеуказанной патологии в 30% случаев.
Факторы, способствующие развитию синдромов утечки возду­ха, также включают использование высокого давления на вдохе, большого дыхательного объема и продолжительного вдоха.

Мекониальное окрашивание. В группу риска также входят но­ворожденные с окрашиванием при рождении околоплодных вод меконием. У данной группы детей меконий может попасть в дыхательные пути с последующим образованием «воздушных ловушек». Асфиксия и другие формы внутриутробного стресса могут вызвать усиление перистальтики кишечника и поступ­ление мекония в околоплодные воды. При попадании вязкого мекония в дыхательные пути он вызывает развитие РДС, об­струкцию и выраженную воспалительную реакцию с развити­ем дыхательной недостаточности тяжелой степени.

Неадекватное проведение заместительной терапии сурфактантом. Проведенные исследования показали, что профилактичес­кое применение сурфактанта при лечении новорожденных с повышенным риском развития РДС позволяет снизить частоту развития пневмоторакса и ИЭЛ. Аналогичные результаты были отмечены при лечении недоношенных новорожденных с диагностированным РДС. При введении сурфактанта появля­ется возможность поддерживать адекватный легочный ком-плаенс, что позволяет снизить необходимое PEEP при проведе­нии искусственной вентиляции легких. Помните, что у данной группы новорожденных задавать параметр вентиляции легких следует с большой осторожностью. Врач-неонатолог должен внимательно мониторировать показатели артериальной крови ребенка. Только в случае нормализации показателей газов ар­териальной крови возможно прекращение вентиляционной поддержки.