Определение. Пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости между висцеральной и париетальной листками плевры.
Эпидемиология. Частота развития пневморотакса варинбельна. Пневмоторакс развивается чаще в неонатальяом периоде (1-2%), чем в любом другом периоде жизни, при активном использовании респираторной поддержки частота развития пневмоторакса существенно возросла, Этиологические факторы развития пневмоторакса различны» но все они непосредственно связаны с заданными параметрами вентиляционной поддержки. При наличии у новорожденного сопутствующих заболеваний легких заболеваемость увеличивается до 30%, особенно у пациентов, нуждающихся в проведении искусственной вентиляции легких, У новорожденных весом < 1000 г при рождении заболеваемость составляет примерно 11%.
Новорожденные, которым проводится вентиляционная поддержка. При вентиляционной поддержке происходит перерастяжение альвеол, вторичное по отношению к неадекватному использованию параметров давления респираторной поддержки или при неудаче во время отлучения ребенка от аппарата ИВЛ. В таком случае происходит разрыв альвеол и интерстициальный воздух проходит через фасциальные плоскости в средостение. Возникает пневмомедиастинум. Затем воздух прорывается через медиастинальную плевру и развивается пневмоторакс.
Клинические проявления
Клинические проявления у новорожденных с пневмотораксом зависят от патологии, вызвавшей его развитие.
Доношенные новорожденные со спонтанным пневмотораксом. Пневмоторакс может протекать бессимптомно или с невыраженной клинической картиной. При этом абсолютное большинство детей требует лишь повышения концентрации кислорода в дыхательной смеси и не нуждается в пункции или дренировании плевральной полости. Позже появляются классические признаки дыхательной недостаточности (кряхтение, поверхностное дыхание, тахипноэ, цианоз).
Новорожденные, находящиеся на искусственной вентиляции легких. У данной категории пациентов обычно имеет место внезапное развитие пневмоторакса, быстрое клиническое ухудшение, характеризующиеся цианозом, гипоксемией, гиперкапнией, а также респираторным ацидозом. Наиболее часто данное осложнение развивается либо сразу же после начала проведения вентиляционной поддержки, либо при улучшении состояния новорожденного при восстановлении комплаентности легких (например, при введении сурфактантов). В любом случае клинические признаки включают выпячивание пораженной половины грудной клетки, ассиметричность грудной клетки, вздутие живота. Ценным диагностическим признаком является смещение верхушечного толчка в противоположную сторону. При аускультации отмечается резкое ослабление дыхательных шумов, глухость тонов сердца, тахикардия. При компрессии вен крупного диаметра отмечается снижение сердечного выброса из-за смещения вниз купола диафрагмы. Могут появиться признаки шока.
Диагностика
При диагностике пневмоторакса необходимо всегда быть предельно внимательным и настороженным.
Трансиллюминация грудной клетки (см. гл. 26). Определенную помощь в диагностике может оказать просвечивание грудной клетки волоконно-оптическим световодом (метод трансиллюминации). С помощью просвечивания диагноз «пневмоторакс» может быть установлен даже без выполнения рентгенографии органов грудной клетки. Волоконно-оптический датчик света помещается на пораженной половине грудной стенки. При этом отмечается яркое свечение пораженной области. Данный метод эффективен в чрезвычайных ситуациях, но ни в коей мере в качестве средства диагностики не должен заменять рентгенографию органов грудной клетки.
Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологически пневмоторакс диагностируется на основании ряда признаков.
- Наличие воздуха в плевральной полости (между париетальным и висцеральным листками плевры).
- Спавшиеся ипсилатеральные доли.
- Смещение средостения в здоровую сторону.
- Смещение купола диафрагмы вниз. У новорожденных с РДС комплаентность легких может быть настолько слаба, что легкое не спадается, и смещение медиастинальных структур минимально. Если большое количество внутриплеврального воздуха расположено впереди грудины, выполнение рентгенограммы в ПЗ-про-екции не позволяет диагностировать пневмоторакс. В таких ситуациях необходимо выполнение рентгенограммы в боковой проекции, на которой сразу же ниже грудины визуализируется свободный воздух.
- Чрескозкное измерение уровня двуокиси углерода. Данное исследование выполняется в различные промежутки времени для преклинического выявления пневмоторакса. Исследование демонстрирует отличные результаты при выявлении пневмоторакса уже на доклинических стадиях процесса. Помните, что имеют место и ложно-положительные результаты (в основном встречаются при неправильной установке или обтурации слизью эндо-трахеальной трубки). Если уровень чкРС2 сохраняется аномальным даже после выполнения надлежащей аспирации из просвета эндотрахеальной трубки для подтверждения диагноза, необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки.
Ведение пациентов
Декомпрессия. При клинических проявлениях в экстренном порядке необходима немедленная эвакуация воздуха из плевральной полости. Техника плевральной пункции и дренирования описывается в материалах. До начала процедуры необходим подбор дренажа подходящего размера.