Бронхолегочная дисплазия. Ведение пациентов

Предупреждение развития БЛД

Предупреждение развития БЛД у недоношенных и детей с РДС. Терапия в таком случае направлена на снижение риска недоношенности и развития РДС. Профилактика включает улучшение дородового ухода и введение корти-костероидов в дородовом периоде.

Снижение воздействия факторов риска. Профилактические меры должны включать сведение к минимуму воздействия кислорода, механической вентиляции легких и ее парамет­ров (дыхательный объем не более 4-6 мл/кг), осуществление разумного введения растворов для инфузионной терапии, своевременное закрытие ОАП, обеспечение адекватного пи­тания. Раннее начало введения заместительного экзогенно­го сурфактанта, безусловно, может быть полезным в отно­шении профилактики развития БЛД, но более выраженный положительный эффект оказывают отказ от интубации и проведения механической вентиляции легких с постоянным СРАР вскоре после рождения.

1. Витамин А, как известно, играет важную роль в клеточной дифференцировке и регенерации эпителиальных клеток у детей с крайне низкой массой тела при рождении, у кото­рых наблюдается выраженная панцитемия. Результаты многоцентрового рандомизированного исследования пока­зали, что трехкратное внутримышечное введение витамина А в дозе 5000 ME в течение 4 недель значительно снижает частоту развития БЛД.
2. Кофеин. Терапия метилксантином позволяет снизить час­тоту развития апноэ и проводить искусственную вентиля­цию легких в течение более короткого срока, что приводит к снижению развития БЛД.
3. Ингаляции оксида азота (iNO). В экспериментальной моде­ли на животных ингаляции оксида азота позволяют умень­шить легочный сосудистый тонус и предотвращают воспа­лительные процессы в легких, развивающиеся на фоне про­ведения искусственной вентиляции легких. Недавно было проведено еще два многоцентровых рандомизированных исследования для оценки эффективности ингаляции окси­да азота для профилактики развития БЛД. Полученные ре­зультаты неоднозначны; возможен и положительный эф­фект у определенных подгрупп, разделенных по массе тела при рождении на начальных этапах лечения.

Лечение БЛД

После выявления БЛД цель лечения заключает­ся в предотвращении развития дальнейшей травматизации па­ренхимы легких, минимизации респираторной поддержки, улучшении функции легких, предотвращении развития легоч­ного сердца и оптимизации питания ребенка.

Респираторная поддержка

• а. Дополнительное введение кислорода. Поддержание адек­ватной оксигенации играет важную роль при лечении ребенка с БЛД. Данный вид терапии позволяет предот­вратить развитие индуцированной гипоксией легочной гипертензии, бронхоспазма, легочного сердца и останов­ки роста. Однако, как минимум, требуется минимизиро­вать токсичное действие кислорода. Артериальное на­сыщение кислородом (Sa0₂) должно мониторироваться в течение суток. Оптимальный уровень сатурации четко не установлен, но должен находиться в диапазоне между 90% и 94% (вопрос остается спорным). Измерение газов артериальной крови также является важным для оцен­ки изменений уровней рН, РаС₂ и бикарбоната, но име­ет ограниченное применение при мониторинге оксиге нации, так как предоставляется информация только один временной период.
• б. Использование положительного давления при вентиля­ции. Искусственная вентиляция должна применяться только по четким показаниям. Проблемы с образовани­ем воздушных ловушек могут быть значительны, поэто­му при наличии у ребенка БЛД требуется использование параметров с более медленными темпами вдоха и выдо­ха, чем при РДС. Давление вдоха должно быть ограниче­но при уровне РаС₂, превышающем 50-60 мм рт. ст. Назальное СРАР эффективно в качестве дополнитель­ной терапии после выполнения экстубации.

Улучшение функции легких

Ограничение введения жидкости. Часто требуется огра­ничение объема вводимой жидкости до 120 мл/кг/сут. Это может быть достигнуто путем концентрации молоч­ных смесей до 24 кал/унцию. Повышение калорийности до 27—30 кал/унцию может потребовать дополнительное введение жиров (например, среднецепочечных триглицеридных масел или кукурузного масла) и углеводов (на­пример, поликозанол) во избежание избыточного потреб­ления белка.

Диуретическая терапия

• Фуросемид (1—2 мг/кг каждые 12 ч перорально или внутривенно). Фуросемид является мощным мочегон­ным средством, что особенно полезно для достижения форсированного диуреза. У препарата имеется боль­шое число побочных эффектов, таких как электролит­ные нарушения, нарушение связывающей способнос­ти билирубина-альбумина, деминерализация костей, кальциурия, нефролитиаз и ототоксичность. При про­должительном использовании фуросемида часто тре­буется дополнительное введение Na  и К .
• Буметанид (0,015-0,1 мг/кг/сут. или через день перо­рально) обладает мочегонным действием, аналогич­ным введению 40 мг фуросемида. В то время как био­доступность фуросемида составляет 30-70%, биодос­тупность буметанида равна 90%. Буметанид обладает побочными эффектами, аналогичными эффектами У фуросемида. Кроме того, применение буметанида реже вызывает ототоксичность и меньшие изменения связывающей способности альбумина.
• Хлоротиазид и спиронолактон. При применении в до­зах 20 мг/кг/сут. (хлоротиазид) и 2 мг/кг/сут. (спиро­нолактон) наблюдается хороший мочегонный эффект, хотя и менее мощный, чем у фуросемида. Данные пре­параты больше подходят для длительного лечения и имеют меньшее количество побочных эффектов. Они могут стать препаратами выбора, особенно на фоне не-фрокальциноза, развившегося при введении фуросемида.
• Бронходилататоры
• Ингаляционные Рг-агонисты позволя­ют достичь улучшения механики легких и газообме­на у детей с БЛД и имеющимися признаками повы­шенного тонуса дыхательных путей. Их действие, как правило, ограничено. Из-за побочных эффектов (на­пример, тахикардии, гипертонии, гипергликемии и потенциальной аритмии) их использование (альбутерол в дозе 0,2 мг/кг через небулайзер по мере необхо­димости каждые 2-8 ч) при обострении БЛД должно быть ограничено. Ксопенекс — нерацемическая фор­ма альбутерола (левальбутерол в дозе 0,1 мг/кг через небулайзер по мере необходимости каждые 8 ч) в педиатрической практике и при лечении взрослых пациентов применяется недавно. Опыт применения данного препарата у новорожденных ограничен. Воз­можно, левальбутамол обладает потенциальными преи­муществами и большей эффективностью при введении лишь незначительных доз, что позволяет значитель­но сократить количество побочных эффектов. Брон­ходилататоры планируется применять для лечения БЛД и в долгосрочной перспективе, что требует час­той переоценки действия препаратов данной группы.
• Антихолинергические средства. Наи­более изученными и наиболее доступными являются четвертичные антихолинергические препараты, на­пример ипратропия бромид (небулайзер атровент, 175 мкг, разведенный в 3 мл физраствора и вводимый в течение 10 мин каждые 8 ч). Его бронхолитическое влияние является более мощным, чем у атропина и аналогично таковому альбутерола. Комбинированное введение альбутерола и ипратропия бромида имеет больший терапевтический эффект, чем каждый из данных препаратов отдельно. В отличие от атропина, системные эффекты не выражены из-за плохой сис­темной абсорбции ипратропия бромида.
• Теофиллин. Положительное действие теофиллина включает воздействие на гладкие мышцы дыхатель­ных путей (дилатация), улучшение диафрагмальнои сократимости, центральной дыхательной стимуляции и обладает мягким мочегонным действием. Для улуч­шения функции легких при БЛД необходимая доза составляет > 10 мкг/мл. Побочные эффекты включают нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), раздражительность, желудочно-пищеводный рефлюкс и раздражение слизистой желудочно-кишеч­ного тракта. Основной целью введения теофиллина детям с БЛД, получающим метиксантин, является предупреждение развития апноэ, а не бронходилатация.

Кортикостероиды. Хотя препараты данной группы эф­фективны, использование стероидов в послеродовом пе­риоде должно ограничиваться. Кортикостероиды при­меняют только при тяжелых случаях БЛД с низким шансом на выживание из-за нарушений газообмена. Ро­дители должны знать, что использование стероидов в послеродовом периоде вызывает патологию развития го­ловного мозга, соматического роста и увеличение забо­леваемости детским церебральным параличом. Начало стероидной терапии в первый день жизни, а особенно при лечении в комбинации с индометацином, увеличи­вает процент развития перфорации полых органов же­лудочно-кишечного тракта. Другие побочные эффекты включают инфекции, гипертонию, острые язвы желуд­ка, гипергликемию, дисфункцию коры надпочечников, подавление роста и гипертрофическую кардиомиопа-тию. Из-за центральной роли воспаления и относитель­ной надпочечниковой недостаточности в патогенезе раз­вития БЛД, стероиды могут быть очень эффективны как для осуществления профилактики, так и для лечения тяжелых случаев заболевания. В настоящее время пред­ложены различные схемы терапии стероидами.

• Дексаметазон (ДКМ) 0,25 мг/кг два раза в сутки в тече­ние 3 дней, а затем постепенно с 10% -м уменьшением дозы каждые 3 дня; курс лечения 42 дня. Данная схе­ма является одной из оригинальных и эффективных схем при лечении БЛД. На фоне озабоченности по по­воду возможных неврологических неблагоприятных последствий, используются другие, более корокие по времени режимы лечения.
• Метилпреднизолон (Солу-Медрол), кортикостероид с гораздо меньшей геномной активностью, чем ДКМ, оказывает, возможно, оказывает меньшее влияние на ЦНС и обладает меньшим числом соматических по­бочных эффектов. В проведенном экспериментальном исследовании отметили, что введение метилпреднизол она в дозах 0,6,0,4,0,2 мг/кг каждые 6 ч в течение 3 дней, а затем бетаметазона в дозе 0,1 мг/кг перо-рально через день в течение 21 дня обладает положи­тельными эффектами и меньшим количеством побоч­ных эффектов (например, развитие перивентрикуляр-ной лейкомаляции, гипергликемии), чем при лечении ДКМ. Полученные результаты должны быть подтвер­ждены дополнительным проведением крупных ран­домизированных контролируемых испытаний.
• Гидрокортизон, 5 мг/кг/сут. каждые 6 ч в течение 1 недели, затем с постепенным снижением дозы в те­чение последующих 2-5 недель. При лечении декса-метазоном и гидрокортизоном новорожденных раз­личий в развитии нейрокогнитивных, моторных на­рушений, аномалий развития головного мозга (при выполнении МРТ) в течение последующих 5-8 лет вы­явлено не было.
• Преднизолон в дозе 2 мг/кг/сут. перорально два раза в день в течение 5 дней, затем 1 мг/кг за одну дозу в день перорально в течение 3 дней, а затем 1 мг/кг ежеднев­но в три дозы с целью отлучения от кислородной тера­пии и при лечении в домашних условиях.
• Кортикостероиды в небулайзере (беклометазон, 100-200 мкг 4 раза в сутки) обладает меньшим коли­чеством побочных эффектов, чем при пероральном или парентеральном введении препаратов данной группы. Однако ингаляционный путь введения менее эффек­тивен при лечении БЛД.

Питание. Рост и питание имеют важнейшее значение для вос­становления после БЛД, адекватное потребление калорий так­же имеет решающее значение в прогнозе заболевания. Из-за увеличения метаболических расходов дети с БЛД требуют потребления калорийной пищи (120-150 ккал/кг/сут. и более). В таком случае следует назначить кормление кон­центрированной молочной смесью, имеющей достаточное количество калорий и предотвращающей отек легких. Кроме того, такие питательные микроэлементы, как антиоксидант-ная терапия, также могут повысить легочный и нутрицион-ный статус новорожденного.

Планирование выписки из стационара. Кислородотерапию можно прекратить уже до выписки из отделения интенсивной терапии новорожденных. Однако кислородотерапия в домаш­них условиях может быть безопасной альтернативой долгосроч­ной госпитализации. При проведении лечения кислородом дома следует в постоянном режиме контролировать ЧСС и уро­вень сатурации. Синаргис (Palivizumab, гуманизированные моноклональные антитела к респиратс^но-сиицитиальному ви­русу [РСВ]) следует вводить ежемесячно (15 мг/кг внутримы­шечно) в течение всего сезона, опасного по развитию инфекции РСВ. Родители должны быть обучены выполнению сердеч­но-легочной реанимации.

Общий уход. Уход за детьми более старшего возраста с ВЛД дол­жен включать в себя адаптацию к обычной семейной жизни и вовлечение родителей в заботу за малышом. В соответствую­щем возрасте должны быть выполнены прививки. Необходимо периодическое лабораторное обследование для выявления ра­хита и эхокардиографических признаков гипертрофии правого желудочка. Показано постоянное наблюдение специалистами и регулярное выполнение необходимых лабораторных и инстру­ментальных исследований.

Прогноз. Прогноз для новорожденных с ВЛД зависит от степени легочной дисфункции и наличия сопутствующих заболеваний. Большинство смертельных случаев происходит в течение первого года жизни на фоне кардиореспираторной недостаточности, сепси­са, респираторной инфекции или синдрома внезапной детской смерти. Большинство детей выживают и обычно достигают полно­го клинического и рентгенологического выздоровления. Постра­давшим детям может потребоваться дополнительный кислород в течение месяцев прежде, чем заболевание полностью пройдет. Вы­жившие дети склонны к рецидивирующим эпизодам одышки, свя­занным с вирусной инфекцией в первые два года жизни, А. Легкие. Краткосрочные результаты у детей с ВЛД, в том числе требующих проведения кислород отерап и и в домашних услови­ях, на удивление, благоприятны. Отлучение от кислорода, как правило, возможно в течение первого года жизни. Однако в первый год жизни повторная госпитализация необходима при­близительно 30% пациентов для лечения одышки, респиратор­ных инфекций и другой патологии. Инфекции верхних дыха­тельных путей у детей с ВЛД распространены не более, чем у здоровых. У новорожденных с ВЛД выражены респираторные симптомы. У большинства подростков и молодых взрослых, с умерененным и тяжелым течением ВЛД в младенчестве имеет­ся некоторая степень легочной дисфункции, включающая об­струкцию, гиперреактивность дыхательных путей и гиперин­фляцию. В. Нервная система. Дети с ВЛД по сравнению со здоровыми, по всей видимости, подвергаются повышенному риску патологи­ческого развития нервной системы. Для данной категории паци­ентов часто характерно развитие нейромоторной и когнитивной дисфункции. Кроме того, дети с ВЛД могут быть подвержены бо­лее высокому риску значительных нарушений слуха и ретинопатии недоношенных. Также у детей с БЛД существует высокая опасность развития других проблем, в том числе неспособность к обучению, дефицит внимания и проблемы с поведением.