Определение. Нарушение половой дифференцировки можно заподозрить, когда при простом осмотре наружных половых органов остаются сомнения в половой принадлежностти ребенка. Если внешне половые органы не похожи ни на мальчика с половым членом и пальпируемыми яичками, ни на девочку с проходимым вагинальным отверстием и отсутствием гипертрофированного клитора, то в этих случаях имеется нарушение половой дифференцировки и необходимо провести дополнительное обследование прежде чем присваивать ребенку пол. В данный момент принято объединять группу этих заболеваний под названием «нарушения половой дифференцировки», т. к. многие другие термины некоторые пациенты и врачи считают уничижительными.
Эпидемиология. Заболеваемость варьирует в зависимости от этиологического фактора, переменна для различных этнических групп и составляет около 1 случая на 5000 живорожденных. Наиболее распространенным заболеванием в данной группе является врожденная гиперплазия коры надпочечников. При данном заболевании нарушение определения пола развивается в 1 случае на 14 000 (1:14000-1:28000 новорожденных). Далее следуют нарушение чувствительности к андрогенам (синдром тестикулярной феминизации) и смешанная половая дисгенезия. Гипоспадия встречается с частотой около 1 случая на 300 живорожденных, но лишь у небольшой части этих пациентов имеет место нарушение полового развития (как правило, проявляется гипоспадией в сочетании с крипторхизмом).
Эмбриология. На ранних стадиях онтогенеза плод независимо от своего генетического пола (XX или XY) является бипотенциальным и может пройти либо «мужскую», либо «женскую» дифференциацию. Врожденная тенденция развития эмбриона - прохождение дифференцировки по «женской» линии.
Развитие гонад. Гонадный пол формируется в эмбриональный период (между 3-ей и 7-ой или 8-ой неделями гестации).
- Тестикулярная дифференциация. Дифференциация гонад определяется отсутствием или наличием Y-хромосомы. Если генетический пол плода мужской (кариотип 46,XY), то под воздействием сигнала, закодированного на коротком плече Х-хромосомы (ген SRY), начинается дифференцировка гонады по мужскому типу. У плода мужского пола тестостерон, образующийся в яичках, с кровью достигает полового бугорка, где превращается ферментом 5а-редуктазой в дигидротестостерон (ДГТ). ДГТ индуцирует у плода мужского пола дифференциацию наружных половых органов (см. пункт III, Б, 1). Яички опускаются из брюшной полости и обычно оказываются в мошонке на восьмом или девятом месяце эмбрионального развития.
- Дифференциация яичников. У плода женского пола Y-xpoмосома/SRY-reH отсутствует и гонады имеют форму яичников (даже при 45,X синдроме Тернера при рождении присутствуют гистологически нормальные яичники). Во внутриутробном периоде женские гонады не продуцируют гормоны, и развитие женской репродуктивной системы идет в отсутствие каких-либо гормональных воздействий по так называемому нейтральному, или индифферентному, пути. Для дифференциации первичного фолликула необходимы две Х-хромосомы. Если часть или вторая Х-хромосома отсутствует — дальнейшее развитие яичников невозможно и в результате в возрасте 1-2 лет образуются атрофические беловатые тяжистые гонады. Б. Развитие наружных половых органов. Эта часть половой дифференциации происходит в плодный период начиная с седьмой недели гестации и продолжается до 14-й недели (около 16 недель после последней менструации).
- Нормальный мальчик. В период около 9 недель гестационного возраста при наличии системного воздействия андрогенов (особенно ДГТ) маскулинизация начинается с удлинения аногенитального расстояния. ДГТ действует на рецепторы андрогенов и вызывает быстрый рост полового бугорка. Мочеполовая бороздка смещается вперед, ее края (мочеполовые складки) срастаются, позже формируется губчатая часть мочеиспускательного канала. Губномошоночные складки срастаются в каудальном направлении, образуя мошонку.
- Нормальная девочка. У плода женского пола аногенитальное расстояние не увеличивается. Индифферентные наружные половые органы, сформировавшиеся в эмбриогенезе, в дальнейшем подвергаются лишь незначительным изменениям. Мочеполовые складки остаются на прежнем месте и образуют малые половые губы. Губномошоночные складки увеличиваются, не смещаясь, и превращаются в большие половые губы, а мочеполовая бороздка остается открытой, образуя преддверие влагалища.