Определение. Энтеровирусы представляют большую группу вирусных патогенов, объединенных двумя родами семейства Picornaviridae. Все вирусы данного семейства содержат одноцепочечную PEGK, окруженную капсидом, состоящим из различных полипептидов. Калсид содержит вирусные белки, некоторые из которых являются основной мишенью нейтрализующих антител. Род энтеровирусов состоит из пяти видов, каждый из которых хорошо известен в качестве патогенного фактора, оказывающего влияние на младенца. К данному семейству относятся коксакивирусы А и В, энтеровирусы, ЕСНО-вирусы и полиомиелитоподобные вирусы. В рамках каждой подгруппы содержатся подвиды, такие как 24 коксакивирус, 6 коксакивирус В, 34 ЕСНО-вирус, 5 энтерови-рус и вирус полиомиелита (тип 1, 2 и 3). Человеческий парехови-рус включает два вида (тип 1 и 2). После открытия белкового кап-сида все энтеровирусы были отнесены к одному роду. П. Эпидемиология. Энтеровирусы широко распространены во всем мире и вызывают развитие заболеваний различной степени тяжести — от легкого насморка до угрожающей жизни мультисистемной патологии. Отмечается сезонность заболеваний — лето—осень в зонах с умеренными широтами; реже заболевания, вызванные данной группой вирусов, встречаются в тропических регионах мира. Особый интерес для неонатологов представляет широкое распространение энтеровирусного трансплацентарного инфицирования, энтеровирусы обнаруживаются в грудном молоке и вертикальная передача энтеровирусов среди родственников первой линии без клинических признаков болезни. Основной путь распространения энтеровирусной инфекции — фекально-оральный, в меньшей степени — воздушно-капельный. Инкубационный период, как правило, составляет 3-6 дней. Во всех случаях контаминация ребенка энтеровирусной инфекцией ассоциирована с его нахождением в отделении интенсивной терапии новорожденных. В течение последних трех десятилетий многочисленные вспышки энтеровирусной инфекции у новорожденных были также зарегистрированы и в родильных отделениях. Общая частота заболеваемости у детей в отделениях новорожденных вариабельна. Однако по результатам одного из докладов прошлых лет заболеваемость новорожденных энтеровирусной инфекцией достигла 666 новорожденных, обследованных летом и осенью 1981 г., что составило 12,8%. Более конкретными данными обладают Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Национальный центр по изучению энтеровирусной инфекции (НЦИЭИ). Эти исследовательские заведения опубликовали данные по энтеровирусной инфекции за 1983—2003 годы, согласно которым у новорожденных энтеровирусные заболевания встречаются в 11,4%. В большинстве случаев у новорожденных были выявлены ЕСНО-вирусы серотипа 11 (14%), и коксакивирусы серотипов 2 В, 4, 5 (33,2%). Летальные исходы в неонатальном периоде были зарегистрированы в 3,3% случаев. В 2007 г. CDC сообщил о 444 случаев развития неонатальной энтеровирусной инфекции, из которых в 25% случаев были идентифицированы коксакивирусы В1.
Патофизиология. Энтеровирусная инфекция человека проявляется патологией практически всех систем организма. Как это ни парадоксально, вирусы одного и того же серотипа вызывают проявления как умеренные и мягкие, так и крайне опасные для жизни, что, в первую очередь, обусловлено восприимчивостью хозяина к вирусу. У большинства детей и взрослых течение инфекции, вызванной энтеровирусами и пареховирусами, мягкое, но новорожденные, безусловно, более восприимчивы к инфекции данного вида и именно у них она приводит к развитию серьезной дисфункции, полиорганной недостаточности и даже смерти. Некоторые из энтеровирусов человека более патогенны, чем другие этой же группы. Примерами более серьезных инфекций являются ЕСНО-вирусы 11, коксаки ВЗ, коксаки А9, энтеровирус 71 и пареховирусы 1 и 2.
А ЕСНО-вирус 11. Выделяют особую взаимосвязь смерти новорожденных с данным вирусом. В большинстве случаев при вскрытии выявляют обширный некроз печени, кровоизлияние в надпочечники, острый тубулярный некроз.
Коксакивирус ВЗ (CVB3) у новорожденных вызывает гепатит, генерализацию инфекции, лихорадку, тромбоцитопению и внутричерепное кровоизлияние. Имеется четкая связь между CVB3 и дородовым материнским инфицированием, доказанная положительным тестом на вирусные культуры из плаценты, пуповины и ткани новорожденного после его смерти, что указывает на трансплацентарное прохождение вируса.
Коксаки вирус А9 встречается гораздо реже, чем вирус CVB3. Спектр неонатальной заболеваемости в данном случае многообразен. Клинические проявления: асептический менингит, неспецифическая септикоподобная болезнь, миокардит, пневмония и синдром системного диссеминированного внутрисосудис-того свертывания.
Энтеровирус 71 встречается менее часто. Клинические проявления: асептический менингит, энцефалит, острый вялый паралич и острая кардиальная патология. Все помнят вспышки инфекционного процесса, вызванного именно данным вирусом в 2003 и 2005 гг. в Денвере, штате Колорадо. В те годы пострадали дети 4-недельного возраста и старше. Клинические проявления включали поражение центральной нервной системы (ЦНС).
Пареховирус, пожалуй, совсем недавно признали этиологическим фактором энтеровирусной инфекции новорожденных. В настоящее время данный вирус признан в качестве патогенного фактора, вызывающего у новорожденных вспышки диареи в сочетании с дыхательной недостаточностью и некротизирующим энтероколитом. В ряде случаев пареховирусная инфекция вызывает поражение ЦНС, включающее судорожные припадки и менингоэнцефалит. Другими проявлениями инфекции являются миокардит и конъюнктивит.
Факторы риска. Дети, рожденные от матерей с признаками энтеровирусной инфекции, подвержены высокому риску интранатального инфицирования.
Если новорожденный инфицируется в течение первых 2 недель жизни, риск развития тяжелой инфекции повышается.
Клинические проявления
Как уже отмечалось ранее, клинические проявления энтеровирусной инфекции зависят от подвидов и серотипов вируса. У новорожденных признаки развития энтеровирусной вспышки в неонатологическом отделении включают в себя насморк, кореподобную сыпь, незначительное повышение температуры и кашель. При этом кашель — наиболее редкое явление у новорожденных, что требует тщательного наблюдения и диагностики. Септикоподобные заболевания часто приписывают к следствиям энтеровирусной инфекции. Часто посев крови на стерильность не выявляет патологии, но клинические проявления включают вялость, плохой аппетит, лихорадку.
Диагностика. Из-за наличия множества известных человеческих энтеровирусов в настоящее время существует огромное количество специфических диагностических тестов. Определение клеточных культур — стандартный метод диагностики, но конкретная идентификация серотипа вируса требует выполнения дорогостоящих анализов нейтрализации или секвенирования генома в лаборатории, специализирующийся на данных процедурах. Из более практических исследований можно выделить полимеразную цепную реакцию и тесты на выявление РНК вируса. ПЦР легко выполнима в любой лаборатории, но исследование не дает серотипирование. Поэтому для дальнейшего определения подвидов энтеровируса требуется проведение расширенных методов ПЦР.
Образцы для проведения исследования культур клеток или ПЦР должны включать цереброспинальную жидкость, кровь, мочу, соскоб со слизистой носа, смыв с горла и кал.
Ведение пациентов. В настоящее время специфической терапии для лечения человеческой энтеровирусной инфекции не существует. В общем уход включает в себя меры поддержки, тщательное наблюдение за состоянием новорожденного при конкретном осложнении (например, менингите или миокардите) и диагностическое тестирование для подтверждения инфекции. В определенных случаях требуется введение высоких доз человеческого иммуноглобулина. В зависимости от появления антител на многократное введение иммуноглобулина, эффективность лечения меняется. Также необходимо наблюдение за бактериальной колонизацией и предотвращение развития вторичной инфекции, особенно стафилококковой. Если имеют место молниеносные заболевания печени с целью минимизации распространения кишечной флоры необходимо перо-ральное введение неомицина. VIII. Прогноз. Заболевание и восстановление после него, как правило, протекают мягко. Процент смертности увеличивается при более тяжелых формах инфекционного процесса.