Гепатит
Гепатит является следствием многих инфекционных и неинфекционных этиологических факторов. Как правило, к вирусному гепатиту относятся несколько клинически схожих заболеваний, которые отличаются по причине возникновения и эпидемиологии. К вирусным гепатитам относят гепатит А, В, С, D (дельта), Е и G. Хроническое течение гепатита характерно лишь для вирусного гепатита В (HBV) и С (HCV).
Дифференциальная диагностика заболеваний печени новорожденных включает идиопатический неонатальный гепатит (гигантские клетки), билиарную атрезию, нарушения обмена веществ, дефицит антитрипсина, муковисцидоз, заболевания, связанные с метаболизмом железа и другие инфекционные заболевания, развивающиеся на фоне гепатоцеллюлярной травмы, инфекции (например, цитомегаловирус, краснуха, ветряная оспа, токсоплазмоз, Listeria, сифилис, туберкулез, бактериальный сепсис, способные вызвать неспецифическую печеночную дисфункцию). В табл. 87-1 изложены различные виды гепатита и исследования, целесообразные при диагностике данной патологии.
Гепатит А
Определение. Вирус гепатита A (HAV, инфекционный гепатит) представляет собой РНК-содержащий вирус, передающийся фекально-оральным путем. Высокая концентрация вируса находится в стуле инфицированных лиц, особенно в конце инкубационного и в начале симптоматического периода. Дети, особенно новорожденные, могут выделять HAV более длительный период, чем взрослые пациенты. РНК-содержащий HAV был обнаружен в образцах стула у 23% новорожденных в течение 4-5 месяцев. Инкубационный период продолжается 15-50 дней. Хронического носительства не выявлено.
Эпидемиология. Истинная заболеваемость HAV у новорожденных неизвестна. Общая заболеваемость HAV среди населения США в последнее время значительно сократилась (26 150 случаев ежегодно в течение 1980-1999 гг. до 5683 случаев ежегодно от 2004 г.).
Патофизиология. Помимо фекально-орального пути передачи имеет место парентеральный путь при проведении гемотрансфузии. Случаи передачи вируса от матери к новорожденному, крайне редки; однако в ряде докладов были зарегистрированы эпизоды внутриутробной и перинатальной передачи. Риск передачи из-за периода виремии короток и заражение фекальным путем в течение родов не происходит.
Факторы риска. У новорожденных, появившихся от инфицированных матерей, симптомы заболевания проявляются в срок 2 недели до и через 1 неделю после родов. Факторы риска послеродового инфицирования HAV включают низкий уровень гигиены, плохие санитарные условия, контакт с инфицированным человеком (может быть внутрибольничная инфекция) и недавняя поездка в развивающиеся страны, эндемические по вирусному гепатиту.
Клинические проявления. У большинства младенцев (> 80%) заболевание протекает бессимптомно, с легкой дисфункцией печени.
Диагностика
IgM (иммуноглобулин М) антитела к вирусному гепатиту А (анти-HAV-IgM) присутствуют в острой стадии заболевания или в начале фазы реконвалесценции. В большинстве случаев IgM обнаруживается через 5-10 дней после заражения и может определяться в течение до 6 месяцев после контаминации. Anti-HAV-IgG проявляются в фазу реконвалесценции и формируют иммунитет к вирусному гепатиту А. Научно-исследовательские лаборатории позволяют обнаружить вирус в крови или каловых массах с помощью выполнения обратной транс -криптазной полимеразной цепной реакции.
Исследование функции печени с помощью лабораторных тестов. Характерно повышение уровня трансаминаз (аланинами-нотрансфераза и аспартатаминотрансфераза) и билирубина (общего и прямого), уровень щелочной фосфатазы остается в норме.
Ведение пациентов
Иммунная глобулиновая сыворотка (ИГС) вводится новорожденному в течение 2 недель до и в течение 1 недели после родов в дозе 0,02 мл/кг в/м в том случае, если у его матери появились симптомы заболевания. Если в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных имеет место «вспышка» заболеваемости вирусным гепатитом А, необходимо проведение пост контактной профилактики восприимчивых медицинских работников ИГС. Профилактика также необходима новорожденным, имеющим тесный контакт с инфицированными выделениями. В настоящее время рекомендуется введение HAV-вакцин всем детям в возрасте 12-23 месяцев. Эффективность вакцины при ее позднем введении недостаточно изучена, поэтому не рекомендуется.
Изоляция. Ребенка с HAV необходимо изолировать.
Кормление грудью не противопоказано.
Прогноз при HAV благоприятный. У менее 20% пациентов после инфицирования имеют место клинические симптомы. Хронического носительства не существует.
Таблица 87-1. Исследования, проводимые при гепатитах различных видов.
|
Специальное исследование |
Описание полученных данных |
| HAV |
Этиологический агент инфекционного гепатита |
| Anti-HAV |
Обнаруживается при появлении симптомов, сохраняются в течение всей жизни |
|
Anti-HAV-IgM |
Указывает на недавнее заражение вирусом гепатита; сохраняется вплоть до 4-6 месяцев после перенесенной инфекции |
|
Anti-HAV-IgG |
Указывает на перенесенную инфекцию HAV; вызывает иммунитет |
|
HBV |
Возбудитель «сывороточного» гепатита |
|
HBsAg |
Обнаруживается в сыворотке крови; ранний индикатор острой инфекции или свидетельствует о хронической инфекции при ее персистировании более 6 месяцев |
|
Anti-HBs |
Указывает на перенесенную инфекцию с формированием иммунитета к HBV, пассивные антитела на введение иммуноглобулина или иммунный ответ на введение вакцины HBV |
|
HBeAg |
Коррелирует с репликацией HBV, высокий титр HBV в сыворотке крови означает развитие тяжелой инфекции; сохранение в течение 6-8 недель указывает на развитие хронического носительства |
| Anti-HBe HBcAg |
Наличие у носителя HBsAg предполагает низкий титр вируса гепатита В и регрессию инфекционного процесса |
| Anti-HBc |
Доступных лабораторных тестов не разработано; определяется только в ткани печени |
| Anti-HBc-IgM |
Высокий титр указывает на наличие активной инфекции HBV, низкий титр указывает на хроническую инфекцию |
|
Anti-HBc-IgG |
Недавнее инфицирование HBV, остается положительным в течение 4-6 месяцев после заражения, обнаруживается в «окне» после исчезновения поверхностного антигена |
| HVC |
Появляется позже и может сохраняться в течение года, при продолжающейся репликации вируса |
| Anti-HCV |
Возбудитель гепатита С Серологический индикатор инфекции, вызванной вирусом гепатита С |
IgM и IgG — иммуноглобулины классов М и G; HAV — вирус гепатита А, anti-HAV — антитела к вирусу гепатита А (подклассы IgM и IgG); anti-HAV-IgM -иммуноглобулины класса М к вирусу гепатита A; anti-HAV-IgG — антитела класса G к вирусному гепатита A; HBV — вирус гепатита В; HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В; anti-HBs — антитела к HBsAg; HBeAg — антим ны вирусного гепатита В; anti-HBe — антитела к HBeAg; HBcAg — ядерный антиген вируса гепатита В; anti-HBc — антитела к HBcAg; anti-HBc-IgM — антит ^ ла класса М к HBcAg; anti-HBc-IgG — IgG антитела к HBcAg; HVC - вируc гепатита С; anti-HCV — антитела к гепатиту С.