Определение. Вирус гепатита В (HBV, сывороточный гепатит) представляет собой ДНК-содержащий вирус, диаметром 42 нм — гепадновирус. При контаминации вирусом гепатита В имеет место длительный инкубационный период, составляющий 45-160 дней после заражения. П. Эпидемиология. Каждый год в США около 20 000 младенцев рождаются от HBV-инфицированных матерей. Без проведения иммунопрофилактики приблизительно у 5500 из них развивается хроническая инфекция.
Патофизиология. Передача вируса гепатита В плоду и новорожденному происходит следующими механизмами:
- Трансплацентарная передача во время беременности или в момент родов вторична по отношению к плацентарной недостаточности. Встречается редко и представляет менее 5% неонатального инфицирования.
- Интранатальная передача при наличии HBV в амниотической жидкости, вагинальном секрете или материнской крови составляет 90% неонатального инфицирования. При трансмиссии HBV от матери к плоду роль способа родоразрешения полностью не изучена.
- Фекально-оральный путь передачи в послеродовом периоде, переливание крови или другие механизмы передачи в послеоперационном периоде.
Факторы риска
Факторы, связанные с более высокими показателями контаминации HBV новорожденных, включают:
- Наличие HBeAg и отсутствие анти-НВе в сыворотке крови матери: заболеваемость составляет 70—90%, при этом до 90% этих детей являются хроническими носителями, в то время как 15% детей, рожденных от НВе-инфицированных матерей, также являются хроническими носителями. При наличии отрицательного HBeAg и положительного HBsAg у матери новорожденного количество случаев передачи составляет < 10%, однако эти дети находятся в группе риска развития острого гепатита и острого молниеносного гепатита.
- Азиатское происхождение, в частности китайское, увеличивает риск заражения HBV на 40-70%.
- Заражение матери острым гепатитом в третьем триместре беременности или сразу после родов (на 70% увеличивается риск заражения младенца).
- Высокий титр HBsAg в сыворотке крови матери (заболеваемость прямо пропорциональна титру).
- Антигенемия у старших братьев и сестер новорожденного.
Факторы, не связанные с передачей HBV, включают следующие:
- Редкий подтип вируса гепатита у матери.
- Наличие или отсутствие HBsAg в амниотической жидкости.
- Наличие или титр анти-НВс в пуповинной крови.
Клинические проявления
Инфицирование матери гепатитом В не влечет за собой развитие самопроизвольного аборта, мертворождения или врожденных пороков, но при этом высок риск рождения недоношенного ребенка (особенно при заражении острым гепатитом во время беременности). Влияние вируса гепатита В на плод и новорожденного представлено широким спектром заболеваний. В связи с длительным инкубационным периодом, в неонатальном периоде клинические проявления отсутствуют. Даже по окончании неонатального периода симптомы проявляются редко. Желтуха развивается в < 3% случаев. Клинические проявления различны.
- A. Транзиторная острая инфекция средней тяжести.
Б. Хронический активный гепатит с или без цирроза. - B. Хронический персистирующий гепатит.
- Г. Хроническое бессимптомное течение с повышенным титром HBsAg.
- Д. Фульминантный гепатит В с летальным исходом (редко).
- Е. Гепатоцеллюлярная карцинома у детей старшего возраста и молодых пациентов.
Диагностика
Дифференциальная диагностика. Основные заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, включают билиарную атрезию и острый гепатит, вторичный по от ношению к инфицированию другими вирусами (например, гепатит А, ЦМВ, краснуха, вирус простого герпеса).
Исследование функции печени. Определение уровней АЛТ и ACT, (при HBV существенно увеличены), а позже отмечается повышение уровня билирубина.
Тесты на различные виды гепатита
- Мать. Исследование для выявления HBsAg, HBeAg, анти-НВе, и анти-НВс.
- Новорожденный. Исследование для выявления HBsAg и анти-HBc-IgM. У большинства младенцев в возрасте 6 месяцев имеет место антигенемия, пиковые значения которой отмечаются в возрасте 3-4 месяцев. Исследование пуповинной крови не является надежным показателем для выявления неонатальной инфекции, так как инфицирование могло произойти антиген-положительной материнской кровью или влагалищными выделениями матери.
Ведение пациентов
HBsAg-положительная мать. Если мать HBsAg-положительна независимо от статуса ее НВе-антигенов и антител, в течение 12 ч после родов новорожденному должен быть введен иммуноглобулин (HBIG) против гепатита В в дозе 0,5 мл в/м. Кроме того, сразу после рождения, в возрасте 1 месяца и в возрасте б месяцев вводят вакцину против гепатита В. Если первая доза вводится одновременно с HBIG, она должна быть введена в другую анатомическую область, желательно в противоположную сторону другой конечности. Для лечения недоношенных детей с массой тела < 2000 г начальная доза вакцины не должна учитываться в графике и последующие три дозы должны вводиться с возраста ребенка 30 дней. HBIG и вакцинация не мешают проведению регулярной иммунизации детей.
Новорожденные, появившиеся у матерей с неизвестным статусом по HBsAg. В таких случаях следует провести обследование матери в полном объеме, насколько это возможно. В ожидании результатов обследования младенцу вводят вакцину против гепатита в течение 12 ч от момента рождения. Если мать оказывается HBsAg-положительной, ребенку в течение 7 дней после рождения необходимо вводить HBIG (0,5 мл). Если новорожденный недоношен и материнский статус HBsAg не может быть определен, в течение начальных 12 ч после рождения следует ввести и HBIG, и вакцину против гепатита.
Изоляция. При обработке крови и выделений новорожденного необходимо четко соблюдать меры предосторожности.
Грудное вскармливание. HBsAg выявляется в грудном молоке HBsAg-позитивных матерей, но только с помощью обследования специальной техникой. Проведенные исследования показали, что соответствующая иммунопрофилактика (введение иммуноглобулина и вакцины), грудное вскармливание младенцев матерями — хроническими носителями вируса гепатита не несет дополнительный риск передачи вируса гепатита. Таким образом, кормление грудью следует поощрять.
Эффективность вакцины. Защитный эффект при вакцинации новорожденных данной вакциной и HBIG превышает 90% • Всемирная организация здравоохранения рекомендует программу по плановой иммунизации детей с применением вышеуказанной вакцины. Использование в практической работе (на Тайване) подобной программы продемонстрировало снижение количества хронических носителей HBsAg, и развития молниеносной печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.
Профилактика отсутствия эффекта от вакцинации. Отсутствие эффекта от иммунопрофилактики (HBIG и НВ-вакцины), как правило, происходит от матерей с высокой вирусной нагрузкой в момент родов. В настоящее время изучается альтернативное введение антивирусных препаратов таких, как лами-вудин в последнем триместре беременности.
Прогноз. Большинство перинатально инфицированных детей остаются клинически здоровыми. Примерно у 30-50% отмечается постоянное повышение значений ферментов, указывающих на дисфункцию печени. У около 5% детей отмечаются средней степени тяжести гистопатологические изменения при взятии биопсии печени. Поздние осложнения встречаются редко и включают развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.