Определение. Вирус гепатита В (HBV, сывороточный гепатит) представляет собой ДНК-содержащий вирус, диаметром 42 нм — гепадновирус. При контаминации вирусом гепатита В имеет место длительный инкубационный период, составляющий 45-160 дней после заражения. П. Эпидемиология. Каждый год в США около 20 000 младенцев рож­даются от HBV-инфицированных матерей. Без проведения имму­нопрофилактики приблизительно у 5500 из них развивается хро­ническая инфекция.

Патофизиология. Передача вируса гепатита В плоду и новорож­денному происходит следующими механизмами:

  • Трансплацентарная передача во время беременности или в мо­мент родов вторична по отношению к плацентарной недостаточности. Встречается редко и представляет менее 5% неонатального инфицирования.
  • Интранатальная передача при наличии HBV в амниотической жидкости, вагинальном секрете или материнской крови со­ставляет 90% неонатального инфицирования. При трансмис­сии HBV от матери к плоду роль способа родоразрешения пол­ностью не изучена.
  • Фекально-оральный путь передачи в послеродовом периоде, переливание крови или другие механизмы передачи в послеоперационном периоде.

Факторы риска

Факторы, связанные с более высокими показателями конта­минации HBV новорожденных, включают:

  • Наличие HBeAg и отсутствие анти-НВе в сыворотке крови матери: заболеваемость составляет 70—90%, при этом до 90% этих детей являются хроническими носителями, в то время как 15% детей, рожденных от НВе-инфицированных мате­рей, также являются хроническими носителями. При нали­чии отрицательного HBeAg и положительного HBsAg у ма­тери новорожденного количество случаев передачи составля­ет < 10%, однако эти дети находятся в группе риска развития острого гепатита и острого молниеносного гепатита.
  • Азиатское происхождение, в частности китайское, увели­чивает риск заражения HBV на 40-70%.
  • Заражение матери острым гепатитом в третьем триместре беременности или сразу после родов (на 70% увеличивается риск заражения младенца).
  • Высокий титр HBsAg в сыворотке крови матери (заболевае­мость прямо пропорциональна титру).
  • Антигенемия у старших братьев и сестер новорожденного.

Факторы, не связанные с передачей HBV, включают следую­щие:

  • Редкий подтип вируса гепатита у матери.
  • Наличие или отсутствие HBsAg в амниотической жидкости.
  • Наличие или титр анти-НВс в пуповинной крови.

Клинические проявления

Инфицирование матери гепатитом В не влечет за собой развитие самопроизвольного аборта, мертворождения или врожденных пороков, но при этом высок риск рождения недоношенного ребенка (особенно при заражении острым гепати­том во время беременности). Влияние вируса гепатита В на плод и новорожденного представлено широким спектром заболеваний. В связи с длительным инкубационным периодом, в неонатальном периоде клинические проявления отсутствуют. Даже по оконча­нии неонатального периода симптомы проявляются редко. Жел­туха развивается в < 3% случаев. Клинические проявления раз­личны.

  • A.  Транзиторная острая инфекция средней тяжести.
    Б. Хронический активный гепатит с или без цирроза.
  • B.   Хронический персистирующий гепатит.
  • Г. Хроническое бессимптомное течение с повышенным титром HBsAg.
  • Д. Фульминантный гепатит В с летальным исходом (редко).
  • Е. Гепатоцеллюлярная карцинома у детей старшего возраста и молодых пациентов.

Диагностика

Дифференциальная диагностика. Основные заболевания, с кото­рыми следует проводить дифференциальную диагностику, вклю­чают билиарную атрезию и острый гепатит, вторичный по от­ ношению к инфицированию другими вирусами (например, ге­патит А, ЦМВ, краснуха, вирус простого герпеса).

Исследование функции печени. Определение уровней АЛТ и ACT, (при HBV существенно увеличены), а позже отмечается повышение уровня билирубина.

Тесты на различные виды гепатита

  • Мать. Исследование для выявления HBsAg, HBeAg, анти-НВе, и анти-НВс.
  • Новорожденный. Исследование для выявления HBsAg и анти-HBc-IgM. У большинства младенцев в возрасте 6 меся­цев имеет место антигенемия, пиковые значения которой отмечаются в возрасте 3-4 месяцев. Исследование пуповин­ной крови не является надежным показателем для выявле­ния неонатальной инфекции, так как инфицирование могло произойти антиген-положительной материнской кровью или влагалищными выделениями матери.

Ведение пациентов

HBsAg-положительная мать. Если мать HBsAg-положительна независимо от статуса ее НВе-антигенов и антител, в течение 12 ч после родов новорожденному должен быть введен имму­ноглобулин (HBIG) против гепатита В в дозе 0,5 мл в/м. Кроме того, сразу после рождения, в возрасте 1 месяца и в возрасте б месяцев вводят вакцину против гепатита В. Если первая доза вводится одновременно с HBIG, она должна быть введена в дру­гую анатомическую область, желательно в противоположную сторону другой конечности. Для лечения недоношенных детей с массой тела < 2000 г начальная доза вакцины не должна учи­тываться в графике и последующие три дозы должны вводить­ся с возраста ребенка 30 дней. HBIG и вакцинация не мешают проведению регулярной иммунизации детей.

Новорожденные, появившиеся у матерей с неизвестным стату­сом по HBsAg. В таких случаях следует провести обследование матери в полном объеме, насколько это возможно. В ожидании результатов обследования младенцу вводят вакцину против ге­патита в течение 12 ч от момента рождения. Если мать оказыва­ется HBsAg-положительной, ребенку в течение 7 дней после рождения необходимо вводить HBIG (0,5 мл). Если новорож­денный недоношен и материнский статус HBsAg не может быть определен, в течение начальных 12 ч после рождения следует ввести и HBIG, и вакцину против гепатита.

Изоляция. При обработке крови и выделений новорожденного необходимо четко соблюдать меры предосторожности.

Грудное вскармливание. HBsAg выявляется в грудном молоке HBsAg-позитивных матерей, но только с помощью обследова­ния специальной техникой. Проведенные исследования пока­зали, что соответствующая иммунопрофилактика (введение иммуноглобулина и вакцины), грудное вскармливание младен­цев матерями — хроническими носителями вируса гепатита не несет дополнительный риск передачи вируса гепатита. Таким образом, кормление грудью следует поощрять.

Эффективность вакцины. Защитный эффект при вакцинации новорожденных данной вакциной и HBIG превышает 90% • Всемирная организация здравоохранения рекомендует прог­рамму по плановой иммунизации детей с применением выше­указанной вакцины. Использование в практической работе (на Тайване) подобной программы продемонстрировало сниже­ние количества хронических носителей HBsAg, и развития мол­ниеносной печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы.

Профилактика отсутствия эффекта от вакцинации. Отсут­ствие эффекта от иммунопрофилактики (HBIG и НВ-вакцины), как правило, происходит от матерей с высокой вирусной на­грузкой в момент родов. В настоящее время изучается альтер­нативное введение антивирусных препаратов таких, как лами-вудин в последнем триместре беременности.

Прогноз. Большинство перинатально инфицированных детей оста­ются клинически здоровыми. Примерно у 30-50% отмечается пос­тоянное повышение значений ферментов, указывающих на дис­функцию печени. У около 5% детей отмечаются средней степени тяжести гистопатологические изменения при взятии биопсии печени. Поздние осложнения встречаются редко и включают раз­витие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.